安锦霞 倪亚莉 杨 杰 刘小玲

甘肃省妇幼保健院生殖医学中心（兰州，730050）

输卵管因素占女性不孕症的30%～40%，其中输卵管积水的发生率约为10%～30%［1］。输卵管积水通过使子宫内膜容受性降低及对胚胎的毒性作用而影响体外受精／卵胞浆内单精子注射－胚胎移植（IVF／ICSI－ET）的结局。目前，国内外已有共识输卵管积水切除术或者输卵管积水结扎手术可以提高IVF－ET的妊娠率。但是切除有积水的输卵管后会导致超排卵中卵巢反应性降低、获卵率低，而且输卵管切除及结扎手术均为有创性治疗，一旦手术就可能使很多患者完全丧失自然受孕的机会，导致不孕症患者及生殖医生的心理压力增大。因此，我们在临床中一直探索是否有更好的保守处理输卵管积水的方法，既能达到与输卵管积水切除或结扎术同样提高IVF－ET妊娠率的目的，又可以减少患者的身心创伤。本文回顾性分析了近两年本中心冻融胚胎移植（FEI）前输卵管积水的不同治疗方案的妊娠结局，探讨FET前输卵管积水的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2012年1月～2013年12月在本中心行IVF／ICSI－ET助孕的187例输卵管积水患者临床资料进行回顾性分析。其中采用输卵管积水抽吸术配合耳穴贴疗94例（抽吸耳贴组）；采用输卵管积水近端结扎联合远端造口引流53例（结扎引流组）；未对输卵管积水进行治疗40例（未治疗组）。排除急性盆腔炎、高血压、内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等）、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连患者。

1.2 输卵管积水诊断标准

子宫输卵管造影（HSG）显示双侧或单侧输卵管伞端闭锁伴扩张呈腊肠样改变；腹腔镜检查提示单侧或双侧输卵管积水，同时控制性超排卵监测过程中阴道超声见典型的输卵管积水声像图。

1.3 输卵管积水治疗方法

1.3.1 抽吸耳贴组 患者月经干净第3～7天开始采用王不留行籽贴压肾、肾上腺、神门、交感、子宫、内分泌、卵巢、生殖器及膀胱耳穴，每周贴压双侧耳穴1次，每天按压耳穴3次，每次30min，5周为1个疗程，连续治疗3个疗程。15周后月经干净第3～7天，在阴道B超监测下行输卵管积水抽吸术，穿刺出的积水送细菌培养，若培养阳性，根据药敏结果选用抗生素静滴5d。积水抽吸术后第2个月进入FET周期。

1.3.2 结扎引流组 患者月经干净3d后进行腹腔镜下患侧积水输卵管远端造口引流及近端结扎术，手术操作依照手术诊疗常规进行。若无异常发生，手术后第2个月拟进入FET周期。

1.3.3 未治疗组 不对患者输卵管积水进行预治疗，按本中心常规方案直接进入FET周期。

1.4 冷冻及复苏方法

采用玻璃化冷冻法。使用日本加藤公司玻璃化冷冻复苏试剂盒（Kitazato BioPharma日本），所有冷冻移植的胚胎均为72h的卵裂期胚胎。将1～3个胚胎放入1ml含较低浓度的乙二醇（EG）和丙二醇（PROH）平衡液中3～10min，可看到胚胎先皱缩后恢复原状。将胚胎移入0.5ml含较高浓度的EG和PROH的冷冻保护液后一次性放到冷冻载体上，迅速投入液氮并装麦管。复苏时将载体从液氮中取出，迅速置入平衡好的复苏液中1min，将胚胎转移至稀释液1、稀释液2及稀释液3中各3 min后，再移至平衡液3min，最后转移至培养液中清洗，置于培养箱内。

1.5 胚胎移植内膜准备方案及移植时机选择

所有患者均采用降调节后雌孕激素替代准备内膜的方案。于患者月经来潮第2天给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a，醋酸曲普瑞林，法国博福益普生公司）3.75mg单次注射。于降调节第30天开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐）2mg／d，根据内膜厚度增加戊酸雌二醇用量，直至内膜厚度达到8～10mm。同时开始加用孕激素黄体酮，按40mg／d、40mg／d、40mg／d、60mg／d顺序给予。于黄体酮注射第3天时开始融胚，过夜体外培养后移植胚胎。

1.6 子宫内膜下血流监测

于FET移植日通过彩色多普勒超声成像技术（TV－CDS）动态监测子宫内膜和内膜下血流分布情况。血流分布类型判定：内膜和内膜下均有血流通过为A型；内膜下有血流但内膜没有血流通过为B型；内膜和内膜下均无血流通过为C型。

1.7 妊娠判断标准

胚胎移植后第14天、第16天进行尿和血人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测，35d行阴道B超检查，以见到妊娠囊为临床妊娠标准。

1.8 统计学方法

所有数据均采用SPSS12.0统计软件包治疗。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用方差分析；计数资料用率（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

3组患者年龄、FET日子宫内膜厚度、移植胚胎数和移植优质胚胎数均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 FET结局

抽吸耳贴组和结扎引流组的临床妊娠率、胚胎种植率均高于未治疗组，早期流产率及移植周期取消率均低于未治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；抽吸耳贴组比结扎引流组的临床妊娠率、胚胎种植率略低，早期流产率与移植取消率稍高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。异位妊娠率、多胎妊娠率3组无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 3组患者的一般情况比较（）

表1 3组患者的一般情况比较（）

级别 年龄（岁） 子宫内膜厚度（mm） 移植胚胎（个） 优质胚胎（个）抽吸耳贴组 30.9±4.3 10.4±2.3 2.5±0.7 2.3±0.3结扎引流组 30.1±2.1 11.0±1.7 2.6±0.2 2.4±0.6未治疗组 30.2±2.9 10.8±3.5 2.6±0.2 2.2±0.2 P 0.17 0.62 1.10.2 1.0

表2 3组FET结局比较（%）

2.3 子宫内膜血流类型分布

抽吸耳贴组和结扎引流组子宫内膜血流分布以A型为主，两组差异无统计学意义（P＞0.05），但均明显高于未治疗组（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者子宫内膜血流类型分布比较（%）

3 讨论

IVF－ET是目前治疗输卵管因素不孕的安全有效的方法。输卵管积水可降低输卵管性不孕患者IVF种植率、临床妊娠率，并导致流产率增加，其可能机制如下：① 输卵管积水可反流入子宫冲刷胚胎，以及存在于子宫内膜表面的积水会干扰内膜与胚胎相互作用而抑制着床；② 炎症性输卵管积水损害子宫内膜容受性；③输卵管积水常由病原体感染所致，其中微生物、组织碎片、淋巴细胞及其他毒性物质流入宫腔，降低内膜对胚胎的容受性［2］。回顾性及前瞻性研究均表明，切除积水输卵管或结扎患侧输卵管并引流积水，可明显提高临床妊娠率、种植率，降低异位妊娠率和流产率［3］。但是患侧输卵管切除术后同侧卵巢的反应性会降低，可能影响获卵率［4］。而且输卵管切除及结扎手术都需要住院、全身麻醉，有侵入性且创伤较大，一旦手术失败就意味着没有自然受孕的可能，对不孕症患者心理影响较大。这也使得很多输卵管积水患者对IVF助孕前选择手术治疗积水犹豫不决。

Na等［5］研究认为，在IVF助孕前采用超声引导下输卵管积水抽吸硬化治疗可以提高IVF妊娠率，且不增加异位妊娠的发生率。Surrey等［6］研究发现，输卵管积水患者行腹腔镜下输卵管近端结扎术，与腹腔镜下输卵管切除术比较，在IVF助孕中具有相似的妊娠结局。Kontoravdis等［7］报道输卵管积水患者行输卵管结扎术和切除术较未手术干预组IVF的妊娠率显著增加，与本研究结果一致。本研究显示，输卵管积水抽吸术配合耳穴贴疗可以提高IVF临床妊娠率和胚胎种植率，与输卵管结扎术同样有效，而且也能降低FET周期取消率，减轻患者多次就诊的经济和精神压力等。也有学者持相反的观点，他们认为取卵时经阴道输卵管积水抽吸术没有改变输卵管积水患者临床妊娠率低、早期流产率高的结局［8］。祖国传统医学认为输卵管积水性不孕主要病机为瘀血阻络，水湿停滞，血瘀水停，胞络阻塞，无以摄精成孕，治当从“瘀”论治。多采用行气止痛活血化瘀，清热消肿方治疗［9］。耳穴与经络、五脏六腑及全身各部位都有紧密联系，通过耳穴中药贴疗刺激，促进机体血液循环，调动人体内在的积极因素清除输卵管积水［10］。本研究发现，输卵管积水抽吸术配合耳穴贴疗患者的子宫内膜和内膜下血流分布较丰富，推测其通过改善子宫的血供及子宫内膜容受性而提高IVF妊娠率。

综上所述，采用传统的中医药耳穴配合输卵管积水抽吸术是一种值得推荐的IVF－ET前治疗输卵管积水的方法。其是否能替代输卵管结扎术成为IVF前输卵管积水治疗的最佳途径，仍需要进一步行多中心大样本的随机对照研究。

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