哈斯也提·依不来音,马衣日木·赛买提,古孜丽努尔·吐尼亚孜

(新疆医科大学第二附属医院神经内科，乌鲁木齐 830011)

拜阿司匹林在EDAS术后预防脑梗死发生的作用

哈斯也提·依不来音,马衣日木·赛买提,古孜丽努尔·吐尼亚孜※

(新疆医科大学第二附属医院神经内科，乌鲁木齐 830011)

烟雾病以大脑willis环动脉慢性进行性狭窄病变为主要特征，典型表现为颈内动脉远端和(或)大脑中动脉、大脑前动脉近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状、细小血管网的生成[1]。目前发病原因并不明确，也无根治性的措施。对于治疗方法的选择也一直存在争议。近些年手术治疗烟雾病取得较显著的成绩，术后大多数患者生活质量有了较大的提高。但是术后并发症，尤其是后循环供血区脑梗死的发生一直困扰着患者和临床医师。目前全世界范围内应用最广泛的手术方式就是脑硬脑膜颞浅膜动脉血管融通术(encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS),术后患者症状通常能得到明显改善，但术后并发症，尤其是后循环区脑梗死的高发病率也一度使临床医师对手术方式提出质疑[2]。目前国内外专家、学者对手术方式不断地进行改进，但是脑梗死的发病率一直居高不下[3-4]。本研究统计了国内多家三级甲等医院采用EDAS手术方式治疗的烟雾病患者，根据术后是否给予拜阿司匹林预防脑梗死，探讨EDAS术后抗血小板聚集药物的必要性。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年9月至2014年5月在新疆医科大学第二附属医院、新疆医科大学第一附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院，山东潍坊人民医院、山东聊城中心医院、青岛医科大学附属医院、日照人民医院(山东为烟雾病高发区)等三级甲等医院收治的明确诊断为烟雾病的患者175例。根据患者是否接受阿司匹林治疗分成两组：阿司匹林组78例，非阿司匹林组97例。本研究经患者知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入标准①参照1997年日本国立卫生署和福利社烟雾病研究委员会修订的Moyamoya病诊断指南标准[5]：a.磁共振血管成像或数字减影全脑血管造影显示颈内动脉末端或大脑前动脉、大脑中动脉起始部狭窄或闭塞；b.病变呈双侧性改变；c.脑内出现异常血管网。②排除全身系统疾病(如动脉硬化、镰状细胞样贫血、放射治疗后等)所引起的烟雾病现象。③接受双侧EDAS手术并能够及时接受复查的患者。④有完整的术后3、7、30、90 d复查磁共振成像资料及完整的病例以供参考。入院后均行数字减影全脑血管造影及磁共振血管成像检查。

1.3治疗方法根据患者发病方式，出血性患者首先选择出血侧进行手术，对于缺血性患者，首先选择责任半球，如果两侧均有发病，首先选择优势半球，3个月后再选择对侧治疗。手术方法参照松岛手术方法进行[6]，即：在全身麻醉下，沿颞浅动脉耳后枕动脉走行方向行一长约10 cm左右的直切口，切开皮肤分离颞浅动脉。在颞浅动脉两侧各0.5 cm处，纵行切开颞浅筋膜并游离出约1 cm宽、10 cm长的颞浅动脉筋膜条。分开颞肌做3 cm×9 cm的游离骨瓣，切除1 cm×8 cm硬脑膜，将带颞浅动脉的筋膜条贴敷于蛛网膜表面，边缘缝合于硬脑膜上。还纳骨瓣，关闭切口。应注意有些患者静脉动脉像颅内代偿血管已经形成，术中应根据术前数字减影全脑血管造影结果避开代偿区域，防止破坏代偿血管。术后根据治疗方案进行分组，给予拜阿司匹林预防脑梗死发生患者作为阿斯匹林组，每日给予阿司匹林100～200 mg，口服，同时给予神经营养药物及扩血管药物。常规给予神经营养及扩血管药物患者作为非阿斯匹林组。术后3、7、30 d分别行头颅磁共振成像检查，统计脑梗死的发生情况。3个月后行头颅数字减影全脑血管造影检查，观察颅内血管生成情况。

1.4观察指标对患者年龄、性别、发病方式、颈外动脉代偿情况、双侧铃木分级以及术后脑出血、脑梗死发生情况进行统计。

1.5铃木分级法0级无脑血管异常；1级颈内动脉远端狭窄；2级烟雾病代偿血管形成；3级进行性颈内动脉狭窄及烟雾样代偿血管增加；4级境外动脉代偿血管开始形成；5级颈外动脉代偿血管逐渐增加及烟雾样血管减少、颈内动脉完全闭塞、烟雾样血管消失。

1.6松岛分级将手术血管重建效果分4级，0级：手术血管完全无生长；1级：手术血管重建灌注供血范围不足于大脑中动脉供血区的1/3；2级：手术血管重建范围介于大脑供血区的1/3～2/3；3级：手术血管重建范围超过大脑供血范围的2/3。

2结果

2.1EDAS术前阿司匹林组和非阿司匹林组各项临床资料的比较两组年龄、性别、发病方式、颈外动脉代偿情况及双侧铃木分级的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，2。

表1　两组烟雾病患者的临床资料比较

a为t值，余为χ2值

表2　两组烟雾病患者左、右侧铃木分级比较　[例 (%)]

2.2EDAS术后阿司匹林组及非阿司匹林组脑梗死发生率的比较阿司匹林组脑梗死的发生率显著低于非阿司匹林组(P<0.05)，而两组术后松岛分级情况及脑出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3讨论

烟雾病是慢性进行性血管性疾病，对其发病原因并无统一的认识。从目前统计的数据，我国约有8%的患者有家族遗传病史[7]，但并不能定性为家族遗传病。烟雾病最早起源于日本，后来证实黄种人的发病率远高于欧美人种[8]。亚洲也以中国、韩国、日本为高发地带[9]。我国山东、河南、安徽等平原地区发病率略高于其他地区[10]。目前该疾病无病根治性的措施，主要以提高患者生存质量为目的。在治疗方面，国内外学者一直有很大的争议，但总体趋势偏向于手术治疗。从查阅文献的结果来看，不管手术治疗还是保守治疗，术后再次脑出血及脑缺血发生的概率无明显变化[11]，但术后患者的生存质量有了很大的提高，致使广大临床医师对手术治疗产生了更大的兴趣。但术后并发症的出现，尤其是术后脑梗死的高发病率致使神经外科医师对手术方式产生了质疑。甚至有统计表明术后脑梗死的发病率达30%[11]，但这一数据目前并未得到官方认可。文献报道，EDAS术后约有75%的患者脑供血不足症状得到明显改善[12]。但术后的治疗，尤其是脑梗死的预防，并无一个明确的指南进行指导。术后脑梗死的发生，尤其是后循环供血区脑梗死的发生，极大影响了患者的生活质量，有的甚至术后症状加重，这不得不引起重视。有学者曾提出拜阿司匹林用于防治术后脑梗死的发生[13-14]，但是引起脑出血的风险较大，使得该治疗方式一直存在争议。

-:采用确切概率法;a为Z值，余为χ2值

EDAS手术的目的在于改善脑部缺血，解决大脑因缺血导致的一系列症状，提高生活质量，降低再次脑卒中的风险[15-16]。内科治疗上暂时无特殊疗效药物，通常根据症状给予血管扩张剂、糖皮质激素、抗血小板聚集药物、改善微循环及神经营养药物等。效果欠佳，且无长期疗效可言。EDAS以其操作简便，风险低、术后并发症相对较少，广受临床医师的青睐，但是术后脑梗死的发病率一直居高不下。如何防止脑梗死，术后拜阿司匹林的应用上一直存在争议。

本研究对术前每例患者的具体情况进行统计，包括可能影响手术、治疗方案、预后的因素。排除可能会影响治疗方案的因素的干扰。以患者术后是否接受过拜阿司匹林治疗为分组依据进行研究。本研究结果显示，术后拜阿司匹林组脑梗死的发生率显著低于非阿司匹林组。而且治疗结果不受患者年龄、性别、术前铃木分期等因素干扰。但关于应用拜阿司匹林后出现的脑出血问题一直是临床医师面临的难题。有统计显示，术后口服拜阿司匹林将患者脑出血风险大大提高[17-18]。本研究目前并未显示服用阿司匹林患者有出血倾向，但需谨慎考虑，术前、术后应对患者凝血系统做充分的评估。身体各项指标允许时建议服用拜阿司匹林，降低术后脑梗死，尤其是后循环供血区脑梗死发生的风险，将治疗意义最大化。

本研究虽然综合国内外大量文献，严格按照标准收集了尽量多的样本，但由于回顾性研究有其自身的局限性，而且收集样本时也只纳入了能够参与复查的患者，样本采集时存在偏倚，所以结论尚需更进一步的深入研究。本研究明确，EDAS术后应用拜阿司匹林可以明显降低术后脑梗死，尤其是后循环缺区的发病率，大大提高了手术的安全性，为患者生活质量的提高打下良好的基础。

参考文献

[1]Ma JC,Burlingame JM.Moyamoya disease in pregnancy:a case series and review of management options[J].Hawaii Med J,2011,70(8):161-163.

[2]Dusick JR,Liebeskind DS,Saver JL,etal.Indirect revascularization for nonmoyamoya intracranial arterial stenoses:clinical and angiographic outcomes[J].J Neurosurg,2012,117(1):94-102.

[3]Arenillas JF.Intracranial atherosclerosis:current concepts[J].Stroke,2011,42(1 Suppl):S20-23.

[4]Chaudhry SA,Watanabe M,Qureshi AI.The new standard for performance of intracranial angioplasty and stent placement after Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis (SAMMPRIS) Trial[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(11):E214.

[5]Kamasaki H,Takeuchi T,Mikami T,etal.A case of graves′ disease diagnosed in the course of bilateral carotid artery stenoses (moyamoya disease); a case report and review of the literature[J].Clin Pediatr Endocrinol,2013,22(3):39-44.

[6]段炼,李志方.硬脑膜动脉血管融通术治疗成人烟雾病[J].中华神经外科杂志，2010,26(7)：616-619．

[7]Tokimura H,Tajitsu K,Takashima H,etal.Familial moyamoya disease associated with Graves′ disease in a mother and daughter.Two case reports[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2010,50(8):668-674.

[8]Dusick JR,Gonzalez NR,Martin NA.Clinical and angiographic outcomes from indirect revascularization surgery for Moyamoya disease in adults and children:a review of 63 procedures[J].Neurosurgery,2011,68(1):34-43.

[9]Famakin BM,Chimowitz MI,Lynn MJ,etal.Causes and severity of ischemic stroke in patients with symptomatic intracranial arterial stenosis[J].Stroke,2009,40(6):1999-2003.

[10]何毅华,高聪,解龙昌,等.Suzuki分级及异常代偿血管与成人烟雾病脑出血及缺血的关系[J].山东医药,2012,52(27):8-10.

[11]Komotar RJ,Starke RM,Otten ML,etal.The role of indirect extracranial-intracranial bypass in the treatment of symptomatic intracranial atheroocclusive disease[J].J Neurosurg,2009,110(5):896-904.

[12]Liebeskind DS,Cotsonis GA,Saver JL,etal.Collateral circulation in symptomatic intracranial atherosclerosis[J].J Cereb Blood Flow Metab,2011,31(5):1293-1301.

[13]Miyamoto S,Kikuchi H,Karasawa J,etal.Study of the posterior circulation in moyamoya disease.Clinical and neuroradiological evaluation[J].J Neurosurg,1984,61(6):1032-1037.

[14]Higashida RT,Furlan AJ,Roberts H,etal.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Stroke,2003,34(8):e109-137.

[15]段炼,成鹏,杨伟中,等.硬膜动脉血管融通术治疗儿童烟雾病[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(1):4-7．

[16]韩聪,段炼,杨伟中,等.烟雾病的外科治疗[J].中国卒中杂志,2008,3(7):509-512.

[17]张东,赵继宗.重视并开展烟雾病的外科治疗[J].山东医药,2009,49(8):3-5.

[18]高山,黄家星,黄一宁,等.动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄梗死的发病机制[J].中华神经科杂志,2003,36(2):155-157.

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摘要：目的探讨拜阿司匹林在硬脑脑膜颞浅动脉血管融通术(EDAS)术后预防脑梗死发生的作用。方法收集2012年9月至2014年5月在国内多家三级甲等医院(新疆医科大学第二附属医院、新疆医科大学第一附属医院、新疆维吾尔自治区人民医院，潍坊市人民医院、聊城市中心医院、青岛医科大学附属医院、日照人民医院)收住的明确诊断为烟雾病，并接受EDAS术的患者。根据术后是否应用拜阿司匹林预防脑梗死，将患者分为阿司匹林组(78例)和非阿司匹林组(97例)。术后3、7、30、90 d例行复查头颅磁共振成像观察脑梗死发生情况。收集具有完整术后3、7、30、90 d 磁共振成像复查结果的病例统计脑梗死发生情况，回顾性研究拜阿司匹林在EDAS术后预防脑梗死的作用。结果阿司匹林组术后脑出血4例(5.1%)，脑梗死6例(7.7%)；非阿司匹林组脑出血1例(1.0%)，脑梗死19例(19.6%)。阿司匹林组脑梗死的发生率显著低于非阿司匹林组(P<0.05)，两组脑出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论拜阿司匹林在EDAS术后能有效地降低脑梗死发生的风险，尤其是后循环供血区明显，但一定程度上也加重了脑出血发生的风险。

关键词：脑梗死；后循环；脑硬脑膜血管融通术；拜阿司匹林

The Effect of Bayaspirin in Prevention of Cerebral Infarction after EDAS OperationHasiyeti·Yibulaiyin,Mayirimu·Saimaiti,Guzilinuer·Tuniyazi.(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of bayaspirin in prevention of cerebral infarction after encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS).MethodsPatients diagnosed as moyamoya and treated by EDAS in the domestic 3A hospitals(the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,the People′s Hospital of Xinjiang Autonomous Region,the People′s Hospital of Shandong Weifang,the Central Hospital of Shandong Liaocheng,the Affiliated Hospital of Qingdao Medical University,the People′s Hospital of Rizhao) from Sep.2012 to May 2014 were collected.The patients were divided into two groups according to whether bayaspirin was used to prevent cerebral infarction.After 3,7,30,90 days cerebral MRI was done to observe the infarction occurrence.Cases with complete MRI results of 3,7,10,30,90 days after operation were collected to review the role of bayaspirin in the prevention of cerebral infarction after EDAS.ResultsIn the aspirin group,there were 4 cases of postoperative cerebral hemorrhage(5.1%),6 cases of cerebral infarction(7.7%)；in the non-aspirin group,there was 1 case of cerebral hemorrhage (1.0%),19 cases of cerebral infarction(19.6%).The incidence of cerebral infarction of the aspirin group was significantly lower than the non-aspirin group(P<0.05),while there was no significant difference in the cerebral hemorrhage between the two groups(P>0.05).ConclusionBayaspirin can effectively reduce the risk of cerebral infarction after EDAS,especially for the posterior circulation blood supply region,but it also increases the risk of cerebral hemorrhage to some extent.

Key words：Cerebral infarction; Posterior circulation; Encephalo-duro-arterio-synangiosis; Bayaspirin

收稿日期：2014-12-01修回日期：2015-06-01编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.048

中图分类号：R651

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2820-03