李月阳，周 微，张永凯*，李艳妍，王 喃吉林大学第一医院药品管理部;吉林大学药学院，吉林长春 300

消化内科住院医嘱超说明书用药调查分析

李月阳1，周 微1，张永凯1*，李艳妍1，王 喃2
1吉林大学第一医院药品管理部;2吉林大学药学院，吉林长春 130021

目的：调查本院消化内科住院医嘱超说明书用药情况，判断其合理性，并提出相应的对策。方法：随机抽取我院2013年3月至2014年2月消化内科的病例，共240例，分析超说明书用药的情况。结果：超说明书用药发生率为5.5%。类型主要包括超给药剂量（24.42%）、超给药频次（23.84%）、药品选择（11.05%）。超说明书用药构成比居前3位的依次为螺内酯片（9.29%）、注射用门冬氨酸钾镁（2.73%）、维生素K1注射液（2.73%）。结论：消化内科超说明书用药较为普遍，医疗过程中存在一定的风险，医院应严格管理制度与流程，保证患者的用药安全。

超说明书用药；消化内科；调查分析

美国医院药师学会明确将 “超说明书用药”定义为：适应症、给药方法或剂量在美国FDA批准的药品说明书之外的用法[1]。就我国而言，目前对超说明书用药问题尚无明确立法，其合理性和必要性也一直广受争议，致使医生和药师在开具处方和调剂、审核处方的过程中深受其困扰。现就本院消化内科2013年3月至2014年2月共240份病例中所含超说明书用药情况进行归纳分析，旨在规范临床用药、保障患者的用药安全及规避执业风险。

1 资料与方法

为了体现其代表性，采用等距抽样法。从2013年3月～2014年2月每月随机抽取病例20例，具体方法为：每月消化内科总病例数为X例，编号从1至X，X除以20得到整数Y，用掷骰子的方法确定首位病例编号A，依次的病例编号分别为A+Y，A+ 2Y...A+19Y，以这种方法共得到240份病例。根据国家药监部门批准的最新版药品说明书中的项目，判断每份抽样病例中各条用药记录的超说明书情况，重点对适应证、给药途径、用药剂量等超说明书用药行为进行分类统计和分析。其中给药剂量超出说明书规定剂量+20%，判断为超剂量用药[2]。

采用Excel表整理数据，采用频数、发生率、构成比等指标对超说明书用药进行描述性统计。

2 结 果

2.1 消化内科超说明书用药发生率

在240例住院病例医嘱中，男157例，女83例，共3122条用药医嘱，有172条超说明书用药。按医嘱计，超说明书用药总体发生率为5.5%。

2.2 消化内科超说明书用药分类统计

对同一条用药记录中可能包含的多种超说明书用药类型分别计数。经分类统计，所有抽样医嘱中的超说明书用药类型共有8种。最主要的4种类型依次为超给药剂量、超给药频次、药品选择、超适应症，约占超说明书用药总数的69.8%。见表1。

2.3 消化内科超说明书用药排名情况

超说明书用药排名前7位的药品虽用药类型有差异，但基本属于超给药频次、超禁忌症、超给药剂量等，且大部分药品为注射剂。见表2。

3 讨 论

3.1 超适应症用药

病例中丹参注射液用于退黄治疗，用法同说明书的剂量，其说明书适应症为活血化瘀，用于冠心病、胸闷，心绞痛。文献报道，丹参注射液具有活血化瘀，增强网状内皮系统的吞噬功能及调理作用，对改善肝微循环、肝纤维化、清除肝细胞内氧自由基、促进肝细胞修复和再生有一定的疗效，还能促进胆汁的分泌和排泄而用于退黄[3-4]。因此，临床医师在退黄上使用丹参注射液是合理的做法，也促使医师发现药物的其他功能，促进药学的发展。由此看来，丹参注射液用于退黄、超适应证用药有其科学的依据，虽然药品说明书中没有载明，但临床实践中确实证明其有效性和安全性，且药品说明书不一定代表该药目前的治疗信息，因此有其存在的合理性。该用法得到药事委员会的批准，并纳入了我院的药品处方集。注射用肌氨肽苷20 mg，每日1次，适应症：由脑血管意外引起的瘫痪；周围神经疾患引起的肌内萎缩。该患者为上消化道出血，肝硬化,无说明书所列适应症，属于超适应症用药。反馈给临床医生，其修改了医嘱。

表1 超说明书用药类型

表2 超说明书用药排名前7位药品情况

3.2 超用法用量

3.2.1 超给药剂量 病例医嘱：注射用门冬氨酸钾镁4 g，每日1次；其说明书剂量，一次2 g，加入5%葡萄糖注射液500 mL中静脉滴注，如有必要4～6 h后重复此剂量。医嘱中的单次剂量超过说明书用量，该药一旦过量，会出现高钾血症和高镁血症，此时应立即停用本品并予以对症治疗，静脉滴注氯化钙100 mg·min-1，必要时采用透析。医嘱中肝水解肽注射液200 mg，每日1次；说明书为静脉滴注，一次100 mg，一日1次。这种无依据增加剂量的用法，会增加毒性及不良反应的发生，特别是肝脏疾病患者。在所抽查的病例当中，超给药剂量的发生率为24.42%，是最容易出现的超说明书用药类型，经反馈给临床医生，促其修改了医嘱。

3.2.2 超给药频次 病例医嘱：螺内酯片100 mg，每日1次；说明书每日40～120 mg（2～6片），分2～4次服用。根据美国肝病学会《成人肝硬化腹水治疗指南》（2009年版）[5]，螺内酯应单剂上午服100 mg，为学会推荐的治疗方式，说明书已经滞后于学科的发展。经药事委员会讨论纳入了医院的药品处方集。医嘱要求注射用胸腺法新1.6 mg，每日1次；说明书本品治疗慢乙肝的推荐量是每针1.6 mg，皮下注射，每周2次，两剂大约相隔3～4日。胸腺法新（日达仙）说明书中关于药物过量的研究，在单一剂量范围试验：一例接受2.4 mg·m-2剂量后出现高热，2例分别接受4.8 mg·m-2和9.6 mg·m-2剂量后有恶心。这些剂量都是超过推荐剂量0.9 mg·m-2。正常情况下，其毒副作用相当小，但给药频次的改变，导致体内的药物浓度的改变，不仅影响疗效而且增加不良反应发生机会。经反馈给临床医生，其修改了医嘱。一名71岁女患者，其长期医嘱中要求琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）47.5 mg，每日2次；该缓释片说明书中用法用量为治疗高血压时47.5～95 mg，一日一次。该药物由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，药片接触液体后崩解，颗粒分散于胃肠道的表面，药物的释放不受周围液体pH值的影响，以几乎恒定的速度释放约20 h。该剂型的血药浓度平稳，作用超过24 h。因此，患者服用该药物时，每日一次给药足以维持药效，而医嘱要求每日给药两次，可能会造成药物蓄积。医生显然超频次用药，所幸护士告诉患者常规的用药方法，并未造成后果。

超给药频次占超说明书用药的23.84%，仅次于超给药剂量，需要药师加强干预。

3.3 超禁忌症用药

一名66岁女患者，糖尿病及高血压3级，肝硬化、脑血栓后遗症、心绞痛、心脏病等多种疾病，其长期医嘱中使用了甲泼尼龙片。该患者属于甲泼尼龙片说明书中相关禁忌中特别危险的人群。使用此药时，应进行严格的医疗监督并尽可能缩短用药期。首先，该患者为老年人，使用激素类药品会导致骨折。其次，该患者的临床诊断有糖尿病及高血压3级，属于高风险人群，不适宜使用该药。但是具体问题具体分析，该患者同时患有其它多种疾病，且病情较为严重，使用甲泼尼龙片是为了稳定病情并时刻监督症状，这符合先对症后标本兼治的治疗原则。该患者使用甲泼尼龙片是各科会诊后的决定，并与患者签署了知情同意书。此例在治疗方案上权衡了利弊，用药益大于害。

维生素K1注射液10.0 mg或20.0 mg，每日1次，该类患者均为慢加急肝衰竭或肝硬化失代偿期，其药品说明书载明，严重肝脏疾患或肝功能不良者禁用。有肝功能损伤的患者，本品的疗效不明显，盲目加量会加重肝损伤。反馈给临床医生，其认为治疗上利大于弊，坚持临床应用。拟提交药事委员会讨论，若通过则纳入医院药品处方集。

4 对 策

超说明书用药情况在我院消化内科较常见，其中大部分利用药品自身药理特性发挥治疗作用，有较强的科学证据，也符合循证医学和文献报道要求，且长期的临床实践已证明其疗效和安全性；有的用药与临床实践指南及《中国国家处方集》一致。我院将此类用法提交药事委员会讨论，通过后纳入医院的药品处方集。对于不合理的超说明书用药现象，药师说明原委及时请临床医生修改医嘱。我院设立的静脉用药调配中心，配备了2名专职审方人员，审核医嘱后调配药品，做到事前干预。但对于静脉调配中心以外的医嘱，现在只能做到事后干预，以后力争做到事前干预[6]。在决定超说明书用药时，医生要权衡患者的受益大小和风险高低，与患者沟通后商其签署《药品未注册用法知情同意书》，降低因用药问题发生医疗纠纷的法律风险。只有在受益大于风险的情况下，医生方可超说明书用药。

在政策上政府职能部门对新药的药品说明书应严格审核，避免药品说明书的疏漏，特别应革除“或遵医嘱”模棱两可的情况。医院医务科应加强对临床医师用药的管理，制定相关的规章制度，对超说明书用药进行备案，定期交医院药事管理委员会讨论。

总之，规范超说明书用药，需要政府职能部门、制药公司、医院、医师与药师等的多方努力，共同关注和改进，以保证患者用药安全。

[1] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J]. Am J Hospital Pharm,1992,49(8):2006.

[2] 刘 辽，蒋 丹，贾 萍，等.门急诊“超说明书”用药处方点评分析[J].中国药物警戒，2013，10（3）：178-81.

[3] 夏夕霞，李仁萍.丹参注射液、复方丹参和甘草酸二铵注射液合用对慢性肝炎退黄的疗效观察 [J].肝脏，2001，6（3）：215-6.

[4] 王仕凯.丹参注射液治疗急性黄疸型病毒性肝炎45例疗效观察[J].中国现代医生，2007，45（24）：85.

[5] 丁晓东，范建高.美国肝病学会成人肝硬化腹水治疗指南（2009年版）[J].肝脏，2009，14（3）：245.

[6] 朱少惠，梁永洪，梁秀梅，等.处方点评意见反馈制度对促进合理用药的效果分析 [J].中国医药报导，2013，10（5）：157-9.

Analysis on Off-label Use at an Inpatient Gastroenterology Department

LI Yue-yang1,ZHOU Wei1,ZHANG Yong-kai1*,LI Yan-yan1,WANG Nan2
1Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University;2School of Pharmacy,Jilin University,, Changchun 130021,Jilin

Objective:To analyze the situation of off-label drug use at an inpatient gastroenterology department of the First Hospital of Jilin University for references of rational drug use and countermeasures.Methods:A total of 240 cases were selected randomly among the gastroenterology inpatients from March 2013 to February 2014 to analyze the off-label drug use.Results:The incidence rate of off-label prescriptions was 5.5%,the administration problems were mainly over dosage (24.42%),over frequency (23.84%)and over selection (11.05%),the top 3 types of off-label drugs were spironolactone tablets (9.29%),potassium magnesium aspartate for injections(2.73%)and vitamin K1injections(2.73%).Conclusion:The off-label drug use is common at the inpatient gastroenterology department.It is necessary for our hospital to pay great attention to off-label drug use to establish countermeasures..

Off-label drug use;Gastroenterology;Survey and analysis

R951

A

1673-7806（2015）01-081-03

李月阳，女，主管药师，研究方向，临床药学

*通讯作者张永凯，男，主管药师，研究方向，医院药学E-mail:2431483967@qq.com

2014-08-20

2014-09-09