污染切口行一期无张力疝修补术的可行性分析

赵万文, 顾盐炎, 胡伟东, 陈超波, 朱征海, 周英, 嵇振岭

(江苏省无锡市锡山人民医院,东南大学附属中大医院无锡分院 普外科, 江苏 无锡, 214011)

关键词:污染切口; 腹壁疝; 修补术

临床腹壁疝手术一直以来遵循污染切口不行一期修补术的原则，特别是对行无张力疝手术更加强调无菌原则和二期手术修补，这对需行修补术的患者带来额外的痛苦和经济负担[1]。本研究对本院2011年1月—2014年7月进行的86例二、三类切口腹壁疝患者行一期无张力疝修补术，分析不同切口污染程度行一期无张力疝修补术的可行性，现报告如下。

1资料与方法

本组共240例行一期无张力疝手术患者，其中男210例，女30例，平均年龄63.6岁；污染切口86例，无菌切口154例；腹股沟疝203例，切口疝23例(包括造口旁疝12例)，股疝11例，其他类型3例；嵌顿疝急诊手术距发病时间2～16 h，平均5.6 h。

所有手术均采用开放式腹膜前修补法(UHS)或李金斯坦术(Lichtenstien), 前者使用强生公司生产的UHS补片，后者采用戈尔公司生产的四氟乙烯平片。污染切口(二、三类切口)定义为嵌顿疝内容物为肠管且时间超过4 h，或距疝手术切口5 cm内有污染源，或手术切口有明显污染(如造口疝还纳处腹壁缺损)。

通过对比2组患者术后近期(围术期)切口感染、皮下积液或血清肿、3 d后切口疼痛、切口延迟愈合等并发症发生情况，分析抗生素使用情况及其对愈后的影响。

2结果

2组患者性别、年龄、术式、合并症、手术时间、术后住院时间均无显著差异，但污染切口组预防性使用抗生素率明显高于无菌切口组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。2组患者围术期并发症发生率无显著差异(P>0.05), 见表2。

表1　2组患者一般资料比较

与无菌切口组比较，**P<0.01。

表2　2组患者围术期并发症发生情况比较

3讨论

无张力疝修补术已经成为疝治疗的主流方式，手术方式、径路、材料各不相同。大致按手术方式分为微创与开放；按手术径路分经腹腔和腹膜外，腹膜外又分肌前和肌后；按材料可分可吸收与不可吸收及部分吸收等[2]。各种方式和材料均有优缺点，目前认为Lichtenstien术是无张力疝手术的金标准。但Li J等Meta分析报告显示，开放式腹膜前间隙修补较Lichtenstien术复发率可能更低，而其他术后并发症(包括慢性疼痛，术区麻木，切口积液/血清肿，切口感染，睾丸肿胀/萎缩)无明显差异[3]。在腹股沟嵌顿时，由于肠管在嵌顿时肠壁受压，组织水肿，肠黏膜通透性增加，肠腔内细菌异位可定植污染疝及周围组织，导致术后切口感染甚至手术失败，故一般不行疝修补术，此时再植入异物则更增加上述风险。由于小肠内细菌浓度较结肠明显低[4]，并且小肠屏障功能较结肠强，腹股沟嵌顿疝内容物大多数情况下为小肠及系膜，在无肠坏死穿孔时发生异位的细菌数量就相应减少，再预防性使用抗生素，感染概率将大为降低；另外，在行外经腹腔腹膜后疝修补术时，由于补片位于腹腔内，补片下积液易于引流至腹腔被腹膜吸收，亦为减少感染提供有利条件。对于污染和感染不太严重(Ⅱ、Ⅲ类切口)的患者，作者常规予以预防性抗生素治疗，结果显示污染切口组和无菌切口组在围术期并发症发生率方面无明显差异，因此认为在做好充分的手术准备及预防性使用抗生素的前提下，对于可能存在切口污染或感染的患者是可以行一期无张力疝修补术的。

无张力疝修补手术时抗生素的使用与否意见尚不统一。一般认为择期行腹股沟疝无张力修补系无菌手术，无需常规预防性使用抗生素；但因腹股沟区靠近会阴部污染区，同时手术有异物植入，较易发生感染，且感染后处理往往非常棘手，并有取出补片导致手术失败可能[5]，故临床亦常预防性使用抗生素。作者的经验是：对于感染高危患者(如高龄、糖尿病、血液病、艾滋病、长期使用激素等)或考虑为污染切口的患者均预防性使用抗生素。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 成人腹股沟(腹壁切口疝)疝诊疗指南(2014年版)[J].中国实用外科杂志, 2014, 34(6): 484.

[2]Bittner R, Arregui M E, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic(TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [J]. Surg Endosc,2011,25(9): 2773.

[3]Li J, Ji Z, Cheng T. Comparison of open preperitoneal and Lichtenstein repair for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Am J Surg, 2012, 204(5): 769.

[4]李宁. 肠道菌群紊乱与粪菌移植[J]. 肠外与肠内营养, 2014, 21(4): 193.

[5]Mazaki T, Mado K, Masuda H, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site infection after tension-free hernia repair; a Bayesian and frequents meta-analysis[J]. J Am Coll Surg, 2013, 217(5): 788.

通信作者:嵇振岭,E-mail:zlji@vip.sina.com

收稿日期:2014-10-20

中图分类号:R 656.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-106-02

DOI:10.7619/jcmp.201503032