苏雁峰, 李宋荣, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰骐, 徐晓龙

(广东省东莞市第三人民医院 泌尿外科, 广东 东莞, 523700)

多通道微创经皮肾镜取石术在铸型肾结石治疗中的应用

苏雁峰, 李宋荣, 史向民, 蔡崇岳, 莫仰骐, 徐晓龙

(广东省东莞市第三人民医院 泌尿外科, 广东 东莞, 523700)

摘要:目的探讨多通道微创经皮肾镜取石术在铸型肾结石治疗中的应用价值。方法172例肾铸型结石患者随机分为经皮肾镜取石术组和开放取石术组，分别行多通道微创经皮肾镜取石术和肾盂肾实质联合切开取石术。结果经皮肾镜取石术组平均手术时间、术中出血量、肾造瘘管留置时间及术后平均住院时间均优于开放取石术组(P<0.01)，但住院费用显著高于开放取石术组(P<0.01); 经皮肾镜取石术组并发症发生率为4.65%，显著低于开放取石术组的15.12%(P<0.05)。结论多通道微创经皮肾镜取石术治疗肾铸型肾结石具有手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，一期结石清除率不低于开放手术。

关键词:铸型肾结石; 经皮肾镜; 多通道微创经皮肾镜取石术; 肾盂肾实质联合切开取石术

肾铸型结石是肾结石中的一种特殊类型，属难治性结石，为占据肾盂大部分且结石棱角进入部分或全部肾盏的肾结石[1]。铸型肾结石如未经良好治疗可能导致肾功能衰竭，甚至引发尿毒症[2]，因此选择合理有效的治疗方法具有极其重要的意义。目前，治疗铸型肾结石的主要方法包括肾窦内肾盂及肾切开取石术和多通道微创经皮肾镜取石术[3]。本研究比较了这2种治疗方法的疗效及优缺点，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2003年9月—2013年9月收治的172例肾铸型结石患者为研究对象。入选标准：均经B超、腹部X线平片(KUB)、静脉尿路造影及CT检查等明确诊断；无肾脏手术病史；心肺功能、肝肾功能、凝血功能均正常；无侧肾病变。排除标准：伴肾肿瘤、孤立肾、移植肾、肾脏解剖畸形等；伴糖尿病肾病、肾小管性肾炎、肾小球性肾炎等慢性肾脏疾病；伴全身性出血疾病；伴重度糖尿病、高血压、全身多系统免疫性疾病等影响术中、术后治疗效果的疾病。172例患者随机分为经皮肾镜取石术组和开放取石术组，每组86例。经皮肾镜取石术组男46例，女40例；平均年龄(57.81±2.63)岁；左肾结石47例，右肾39例；33例伴尿路感染。开放取石术组男50例，女36例；平均(58.09±2.37)岁；左肾结石49例，右肾结石37例; 35例伴尿路感染。2组性别、年龄、结石直径、尿路感染率等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前处理：2组术前均行血、尿、粪常规检查及中段尿培养，合并尿路感染者选用敏感抗生素治疗3～5 d。

1.2.2手术方法: ① 经皮肾镜取石术组行多通道微创经皮肾镜取石术：患者行硬膜外麻醉，首先建立人工肾积水，具体方法为截石位逆行插入输尿管至结石处或肾盂，滴注0.9%生理盐水。随后患者取俯卧位，下腹部适当垫高，C臂X线定位下逆行泛影葡胺显示肾脏形态，选择合适肾盏并穿刺肾脏，穿刺区域为第11肋间或12肋缘下腋后线与肩胛下角线之间。穿至目标肾盏后，置入亲水泥鳅导丝或J型硬导丝，退针, F18～22筋膜扩张器扩张通道并置入套鞘，寻找结石。气压弹道联合超声系统进行碎石，冲出或钳出碎石至视野干净，于C臂X线透视下了解取石情况，根据需要建立第二通道、第三通道。清石干净后，置入F5双J管，肾造瘘7 d拔除，双J管1个月后拔除[4]; ② 开放取石术组行肾盂肾实质联合切开取石术：患者行硬膜外麻醉，健侧卧位，取第11肋间或12肋间切口进入，游离肾脏、输尿管上段、肾动脉、深静脉，并充分显露肾窦内肾盂。肾门后上唇触到后段动脉搏动后阻断，显示后肾段缺血范围。阻断肾血流前，静脉滴注肌酐保护肾功能，之后阻断肾蒂，应用无菌冰盐水肾周冷敷降温。按结石所在部位，在肾后部段间区放射状切开肾包膜，分离肾实质，肾门中点方向插入刀柄，尽量切开形成规则平面。随即进入肾窦，显露肾盂、肾小盏漏斗部。根据影像学检查结果，确定肾实质切口位置，方便取石。必要时术中行X线或B超辅助寻找结石。取石后缝合肾盂及肾包膜。术毕肾盂内留置双J管，留置肾盂造瘘管及肾周引流管，肾造瘘管2周后拔除，双J管1个月后拔除。

1.2.3术后处理：术后2 d复查KUB了解结石清除情况，如发现残留结石，可行二期或三期手术治疗。术后常规使用抗生素治疗3～5 d，口服菌石通4～8周，定期复查KUB或B超，了解复发情况。

1.3观察指标

观察2组术中及术后情况，统计并发症发生率；2组均随访至2014年9月，观察结石复发率。

2结果

2.1术中及术后情况比较

2组均顺利完成手术，经皮肾镜取石术组中，采用双通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%)。经皮肾镜取石术组所有患者术中均未输血，一期手术后75例结石完全清除(87.21%); 开放取石术组6例需术中输血(6.98%), 一期手术后81例结石完全清除(94.19%)。经统计学分析，经皮肾镜取石术组平均手术时间、术中出血量、肾造瘘管留置时间及术后平均住院时间均小于开放取石术组，差异有统计学意义(P<0.01), 但住院费用显著高于开放取石术组(P<0.01)。2组一期术后3 d血肌酐水平无显著差异(P>0.05)。见表1。

±s)

与开放取石术组比较，**P<0.01。

2.2并发症发生率比较

经皮肾镜取石术组出现术中大出血1例，胸膜损伤并气胸1例，术后高热2例，并发症总发生率为4.65%；开放取石术组出现术中大出血4例，胸膜损伤并气胸1例，结肠损伤1例，切口延迟愈合4例，切口裂开1例，术后高热2例，并发症总发生率为15.12%。2组比较有显著差异(P<0.05)。

2.3结石复发率比较

至随访结束，经皮肾镜取石术组结石复发8例(9.30%)，开放取石术组结石复发7例(8.14%)。2组差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

多通道微创经皮肾镜取石术是近年来逐步兴起的一种微创手术技术，较传统开放手术切口小、创伤小、出血少，并发症少，在肾结石的治疗上具有显著意义[5-6]。早期的经皮肾镜要求将经皮肾通道扩张到F26～F36才可进行取石术，易导致肾盏颈部的损伤甚至大出血[7]。后来的研究[8]逐渐对此方法进行了适当改良，将经皮肾通道限定在F14～F16，获得了巨大成功，进一步降低了肾镜技术的创伤及并发症。然而此法视野相对受限，手术时间延长，结石清除率较低。曾国华等[9]将通道改良为F18～20，将手术时间缩至更短，手术并发症更低。本研究采用的经皮肾工作通道F18～22, 操作通道较理想，可使用输尿管镜或肾镜操作，术中并发症的发生率较低，缩短了手术时间。

经皮通道建立的关键在于对穿刺点的定位，通常通过X线、超声、CT进行辅助定位[10]。作者在临床工作中观察发现，X线辅助定位下观察整体肾脏的肾盏分布及方向更优于B超定位；对于铸型结石，可在X线下定位，根据肾盏的布局，选择更合理的肾盏穿刺而达到更高的结石清除率，而放射线对患者的损害极小，可忽略不计。本研究中经皮肾镜取石术组的86例患者均采用X线辅助定位进行穿刺，均一次穿刺。穿刺时优先选择中盏后组入路，输尿管硬镜可以有更大的摆动范围，从而可以清除更多的肾结石[11]。穿刺时要求穿中肾盏的穹窿部，尽量沿肾盏中轴方向穿刺，出血并发症更少。

经皮肾镜下碎石取石操作方法较多，包括气压弹道碎石、超声碎石、双导管超声碎石等，气压弹道碎石法对较大块结石的碎石效果好，且手术时间短，为目前常用的碎石方法[12]。本研究中应用超声气压弹道碎石机，将超声碎石与气压弹道碎石两者结合，对体积较小的结石应用单纯超声碎石技术，对体积较大的结石首先应用气压弹道碎石，分离为较小体积的结石后，再应用超声碎石进一步击碎结石。铸型肾结石多涉及多个肾盂，视野有限，经皮肾镜较难达到与穿刺通道平行的肾盏部位，这也是影响一期结石清除率的主要因素[13]。对于较难取出的铸型肾结石，不可追求高清除率而强行入肾盏取石，可建立多通道进行取石，有效减少过度摆动肾镜对肾组织造成的损伤，但不建议建立超过3个以上的通道，以免加重肾损伤的程度[14-15]。本研究中86例经皮肾镜取石术组的患者采用双通道完成取石60例(69.77%), 采用三通道完成取石26例(30.23%), 均取得满意效果，肾功能恢复良好[16-17]。

随着微创技术的发展，选择开放手术对肾结石进行治疗的病例逐年减少，但对于体积较大的铸型肾结石，或伴有解剖结构异常的肾集合系统，仍应考虑选择开放手术进行治疗。对于开放手术，术前应仔细阅读影像学资料，充分了解结石位置、形态、体积、数量，根据结石特点做切口；为保护肾功能，肾蒂阻断前静滴肌酐，阻断后冰盐水冷敷降温；不可过分剥离肾蒂血管，避免无法恢复的肾段缺血；术中切开应避免损伤肾乳头，缝合时避开肾乳头[18-19]。

综上所述，多通道微创经皮肾镜取石术治疗肾铸型肾结石具有手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优势，一期结石清除率不低于开放手术，值得临床推广。

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Application of multiple-channel minimally

invasive percutaneous nephrolithotomy in the

treatment of proplasm renal calculus

SU Yanfeng, LI Songrong, SHI Xiangmin, CAI Chongyue, MO Yangqi, XU Xiaolong

(DepartmentofUrinarySurgery,TheThirdPeople′sHospitalofDongguan,Dongguan,Guangdong, 523700)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in the treatment of proplasm renal calculus. MethodsA total of 172 patients with proplasm renal calculus were randomly divided into MPCNL group and open surgery group. The MPCNL group was treated with multiple-channel MPCNL and the open surgery group was treated with combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma. ResultsAverage surgical duration, intra-operative hemorrhage volume, retention time of nephrostomy tube and postoperative average hospital stays in the MPCNL group were significantly better than those in the open surgery group, while hospital expense was higher than the open surgery group (P<0.01). The incidence rate of complications in the MPCNL group was 4.65%, which was significantly lower than 15.12% in the open surgery group (P<0.05). ConclusionMulti-channel MPCNL has the advantages of shorter operation time, smaller trauma, less complications, rapid postoperative recovery and shorter hospital stay in treating proplasm renal calculus, and its removal rate of calculus in the initial surgery is no less than open surgery.

KEYWORDS:proplasm renal calculus; percutaneous nephroscopy; multiple-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; combined open nephrolithotomy of renal pelvis and parenchyma

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321856)

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 692.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201503020