2型糖尿病患者血脂水平与冠状动脉病变的关系

万鑫炀1, 王敏哲2, 韩素霞3

(1.扬州职业大学医学院 临床教研室, 江苏 扬州, 225001; 新疆医科大学第五附属医院,

2. 内分泌科; 3. 心血管内科, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

关键词:冠心病; 血脂水平; 脂蛋白(a); 2型糖尿病

近年来，冠心病在中国的发病率呈逐年增高的态势[1-2]，成为中国人口死亡的主要原因之一[3]。2型糖尿病是冠心病最重要的发病危险因素之一[4]，有报道[5]指出，2型糖尿病患者如合并冠心病，冠脉病变往往较重，且死于心血管疾病(主要是冠心病)的风险亦高于常人[6-7]。在冠心病的防治中，需特别关注2型糖尿病患者这一特殊群体。学术界目前共识血脂代谢紊乱如低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低等是发生冠心病的危险因素[8]，但鉴于2型糖尿病患者的内分泌代谢状态异于常人，常合并血脂代谢异常、高血压、肥胖等，且2型糖尿病患者中的相当部分曾经接受过饮食控制、锻炼、他汀类药物等治疗，这些治疗均可能影响血脂水平。本研究探讨2型糖尿病患者血脂水平和冠心病发病及冠脉病变程度的关系，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究为回顾性横断面研究。选取2009年10月—2011年10月在新疆医科大学第五附属医院心血管内科住院行冠状动脉造影的2型糖尿病患者共149例，其中男87例，女62例。入选标准为: ① 2型糖尿病患者; ② 患者胸痛、胸部不适，入院拟行冠状动脉造影，进一步明确是否有冠心病；或已临床诊断为冠心病，拟行冠脉造影进一步明确冠状动脉狭窄部位及病变程度。排除标准: ① 1型糖尿病患者和非糖尿病者; ② 重度心功能不全，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级; ③ 重度肾功能不全，血肌酐水平>186 μmol/L; 严重肝功能异常; ④ 甲状腺功能异常; ⑤ 继发性高血压; ⑥ 恶性肿瘤病史和/或血液系统疾病史; ⑦ 严重感染性疾病及自身免疫性疾病史。

1.2　疾病诊断标准

①冠心病: 冠状动脉造影提示≥1支冠状动脉狭窄部位管腔直径较临近正常管腔直径减少≥50%; ②高尿酸血症：根据中国无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议[9]，将高尿酸血症定义为：男性尿酸水平>420 μmol/L，女性尿酸水平>357 μmol/L; ③ 血脂异常：根据中国成人血脂异常防治指南[8], 定义高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低HDL-C血症、高LDL-C血症、高脂蛋白(a)血症、低载脂蛋白AⅠ血症、高载脂蛋白B血症; ④ 肾功能异常：将血肌酐大于110.0 μmol/L定义为肾功能异常; ⑤ 高血压病：按照JNC7指南标准明确诊断为高血压病的患者和(或)有既往明确高血压病史者; ⑥ 2型糖尿病：根据中国2型糖尿病防治指南确诊为2型糖尿病者或者有明确的2型糖尿病病史者。

1.3　研究方法

1.3.1冠状动脉造影方法:采用新疆医科大学第五附属医院冠状动脉造影机进行冠状动脉造影，造影检查按Judkin′s常规方法进行。穿刺受检者股动脉或桡动脉，经穿刺动脉将造影导管送至主动脉根部，释放造影剂至右冠状动脉、前降支、回旋支做左前斜位、左前斜头位、尾位，右前斜、右前斜头位、尾位的左右冠状动脉造影。由2名有经验的心内科介入医师对冠状动脉造影结果进行评估。

1.3.2Gensini评分方法[10]:根据Gensini评分方法，冠状动脉造影无任何异常为0分，冠状动脉狭窄≤25%为1分，狭窄26%～50%为2分，狭窄51%～75%为4分，狭窄76%～90%为8分，91%～99%为16分，100%狭窄(即完全闭塞)为32分。冠状动脉病变血管的权重系数：左主干为5，前降支近段和回旋支近段为2.5，前降支中段为1.5，前降支远段、右冠状动脉、回旋支中远段、左室后侧支以及钝缘支均为1，其他小分支均为0.5。评分方法为冠状动脉管腔狭窄程度评分乘以病变血管权重系数，最后积分为各支病变血管积分之和。

1.3.3生化指标检测:采用新疆医科大学第五附属医院自动生化检测系统，受检者采血前晚22∶00开始禁食，次日清晨06：00取空腹血标本，测定空腹血糖、糖化血红蛋白、血清尿酸、肌酐、HDL-C、LDL-C、甘油三酯、脂蛋白(a)、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B。

2结果

2.1　冠心病组患者和非冠心病组患者一般临床

资料的对比

在所有入选的149例2型糖尿病患者中，男87例，女62例，冠心病患者123例，非冠心病患者26例。患者年龄最小为26岁，最大为80岁，平均年龄为(63.69±10.88)岁。冠心病组吸烟史、空腹血糖水平、糖化血红蛋白水平、脂蛋白(a)水平均显著高于非冠心病组(P<0.05)。2组患者年龄、性别、高血压病病史、血清尿酸、肌酐、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A、载脂蛋白B水平无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2　Spearman相关分析的结果

分别将年龄、尿酸、肌酐、空腹血糖、糖化血红蛋白、脂蛋白(a)、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白AⅠ、载脂蛋白B等和Geisini评分进行Spearman相关分析，结果提示：脂蛋白(a)(r=0.293，P<0.01)、糖化血红蛋白(r=0.187，P<0.05)、尿酸(r=0.189,P<0.05)和Gensini评分显著正相关。

2.3　冠心病发病危险因素分析

2.3.1线性回归分析结果:以Geisini评分为因变量，以年龄、空腹血糖、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、脂蛋白(a)、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白 AⅠ、载脂蛋白B等为自变量建立多元逐步线性回归模型，分析结果显示脂蛋白(a)、尿酸水平升高以及载脂蛋白AⅠ水平降低为Gensini评分升高的独立预测因子(B=0.054, 0.086, 21.051,P=0.000, 0.012，0.050)。

表1　冠心病组和非冠心病组一般临床资料的对比

与非冠心病组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.3.2冠心病发病独立危险因素分析(Logistic回归分析):分别以是否发生冠心病为因变量，以高龄(>65岁)、性别、吸烟史、高血压病病史、肾功能异常、低HDL-C血症，高LDL-C血症、高甘油三酯血症、高脂蛋白(a)血症、高尿酸血症、低apo AⅠ血症、高apo B血症为自变量，进行单因素二值Logistic回归分析，结果表明，男性、高血压病病史、吸烟史、高脂蛋白(a)血症、高甘油三酯血症是2型糖尿病患者发生冠心病的危险因素。再将上述危险因素汇集进行多因素Logistic回归分析，结果表明高脂蛋白(a)血症、高甘油三酯血症是2型糖尿病患者发生冠心病的独立预测因子。见表2。

表2　冠心病发病危险因素的Logistic回归分析

B: 回归系数值; SE: 回归系数标准误; Wald: χ2值; OR: 比值比; 95% CI: 95%置信区间。

3讨论

国内外诸多研究[11]均明确指出，在总体人群中，脂蛋白(a)是冠心病的高危因素，脂蛋白(a)水平和冠脉病变程度正相关。但目前国内外关于2型糖尿病患者脂蛋白(a)水平和冠脉病变关系的研究较少。本研究发现: ①冠心病组患者脂蛋白(a)水平显著高于非冠心病患者，且差异有统计学意义; ② Spearman相关分析提示患者脂蛋白(a)水平和冠状动脉Gensini评分呈显著正相关; ③ 多元线性回归分析提示患者脂蛋白(a)水平升高是其Gensini评分升高的预测因子; ④ Logistic回归分析表明高脂蛋白(a)血症是本研究中2型糖尿病患者发生冠心病的危险因素。本研究结果表明，脂蛋白(a)水平升高是同样也是2型糖尿病人群发生冠心病以及冠脉病变较重的预测因子。

脂蛋白(a)是一种富含胆固醇的脂蛋白，其核心部分为中性脂质和载脂蛋白B-100分子。已有证据表明，载脂蛋白B-100可显著促进2型糖尿病患者动脉粥样斑块的形成和发展[12]。其机制可能和下列因素有关: ① 脂蛋白(a)可在损伤的动脉血管内皮下定位聚集，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，刺激血管内皮细胞的细胞黏附分子表达，抑制肝脏对乳糜微粒的清除能力，促进动脉粥样斑块形成发展[13]; ② 脂蛋白(a)破坏受体介导的血管内皮舒张功能，致内皮功能失调，促进血管平滑肌细胞的迁移和增殖，导致血管狭窄，从而促进冠状动脉粥样硬化的发生发展[14]; ③ 脂蛋白(a)和纤溶酶原具有结构同源性，可抑制纤溶酶的活性，导致纤溶酶原激活剂抑制物-1水平明显升高，血浆组织型纤溶酶原激活剂水平明显降低，促进血栓形成[15]。由此可见，脂蛋白(a)把动脉粥样硬化和血栓形成联系起来，是冠心病重要的危险因素之一。

LDL-C升高和HDL-C降低在总体人群中，已经被证明为发生冠心病的危险因素，但这在本研究中并未体现出这一点，作者认为可能原因如下：2型糖尿病患者常合并严重代谢紊乱，并因此接受控制饮食、体育锻炼、控制体质量、他汀类药物等治疗，而这些干预均能可影响胆固醇水平。已有研究[8]表明，脂蛋白(a)基本不受饮食、性别、年龄、体质量、体育锻炼以及大多数降胆固醇药物的影响，使其预测2型糖尿病患者冠心病危险因素的价值得到很大的提高。

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通信作者：王敏哲, E-mail: wmzwlmq@163.com

收稿日期:2015-04-25

中图分类号:R 587.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-182-03DOI: 10.7619/jcmp.201521069