腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的临床对比分析

2015-02-24王兔林,汤元杰,刘广等

实用临床医药杂志 2015年21期

王兔林, 汤元杰, 刘广, 胡有根, 吴庭勇, 田小莉, 李书玲

(武警江苏总队医院泌尿外科, 江苏扬州, 225001)

关键词:精索; 静脉曲张; 腹腔镜; 睾丸; 鞘膜积液

精索静脉曲张是泌尿外科常见病，青春期后发病。精索静脉曲张在不育患者中的发病率高达30%～40%，WHO已将其列为男性不育的首要病因[1]。部队士兵高强度训练久立发病率高，80%～90%发生在左侧，10%～20%为右侧或双侧，表现为阴囊坠胀痛、阴囊下垂，训练或运动后加重，部分影响生育。临床上对合并不育、精液异常及症状明显的原发性精索静脉曲张患者，一般主张手术治疗。腹腔镜下精索静脉高位结扎术因微创、安全、效果确切而被广泛接受[2]。现将治疗总结如下。

1资料与方法

选择武警江苏总队医院泌尿外科2008年2月—2012年2月收治的247例精索静脉曲张患者，17～44岁，平均20.31岁，大多为武警战士，仅28例为当地百姓。采用随机及本人要求，腹腔镜组163例，发生部位：左侧133例，右侧0例，双侧33例；其中Ⅰ度0例，Ⅱ度104例，Ⅲ度59例；住院时间3～7 d, 手术时间17～42 min; 复发13例，睾丸鞘膜积液10例，精液质量改善103例。开放手术组84例，发生部位：左侧67例，右侧0例，双侧17例；其中Ⅰ度0例，Ⅱ度55例，Ⅲ度29例；住院时间6～11 d, 手术时间26～53 min; 精液质量改善55例，复发10例，睾丸鞘膜积液6例。多数患者均有左侧或双侧阴囊胀痛、阴囊内包块，训练或运动后明显，部分伴有腰背酸胀疲劳不适，部分婚后不育，经做B超及精液常规检查就诊发现。

所有患者术前均行精液常规检查、彩超检查及Valsalva检查。B超诊断标准[3]: Ⅰ级静脉内径≥2 mm, 仅Valsalva试验反流阳性; Ⅱ级静脉内径>2 mm, 深呼吸反流阳性, Valsalva试验反流加重；Ⅲ级静脉内径>2 mm, 平静呼吸时反流阳性。选择ValsalvaⅡ-Ⅲ度、彩超检查Ⅱ～Ⅲ度病例随机分为腹腔镜组(近来患者要求较多)及开放组。

腹腔镜组：给予患者气管插管全麻或硬膜外麻醉，头低足高位，脐下做0.5～1.0 cm弧形切口，气腹针CO2建立气腹后，维持气腹压12～14 mmHg，拔出气腹针沿原穿刺切口放入10 mm Trocar导入腹腔镜。腹腔镜监视下分别于左右下腹反麦氏点分别置入5 mm、10 mm Trocar, 于患侧腹股沟管内环上3～4 cm处顺精索血管方向精索血管表面切开腹膜1～2 cm暴露并游离精索内静脉，一般Ⅲ度精索静脉曲张血管较粗为1支以上，仔细分离静脉，保护好动脉，4号丝线结扎或钛夹三重结扎，静脉较细可作集束结扎，离断避免复通。如双侧同法处理对侧。检查无出血，放尽腹内CO2, 拔除Trocar, 皮内缝合各穿刺点。

开放手术组：患者取平卧位，硬膜外麻醉或气管插管全麻，髂前上棘上内侧平行腹股沟管作长3～4cm斜切口，依次切开皮肤、皮下组织，剪开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，切开腹横筋膜进入后腹膜间隙，在腹膜反折的内侧分离腹膜找到精索内血管，这一水平可以看见睾丸动脉及一些小血管。静脉曲张较重者可为1支以上，可以分别游离，保护好动脉，4号丝线结扎并离断血管避免复通；精索静脉曲张较轻者常为1支，可作集束结扎，如双侧同样处理对侧。检查无漏扎，依次缝合，皮肤作皮内连续缝合。术后患者回病房需要抬高患侧阴囊，减少精索水肿、睾丸鞘膜积液的发生。

2结果

两组术中手术时间、住院时间、睾丸鞘膜积液、术后复发比较，结果显示两组手术时间、住院时间差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 睾丸鞘膜积液、术后复发差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

两组精子密度、精子存活率、精子畸形率比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表1　两组患者术中手术时间、住院时间、睾丸鞘膜积液、术后复发比较

与腹腔镜组比较, *P<0.05, **P<0.01。

表2　两组患者术后精子密度、精子存活率、精子畸形率比较

3讨论

精索静脉曲张发生的病理原因是因为精索的静脉血流发生淤积而引起精索蔓状丛，也就是静脉血管丛的血管扩张，导致迂曲及变长。其患病率是男性人群的10.0%～15.0%, 占到男性不育患者的15%～20%[4]。精索静脉曲张多见于20～30岁的青壮年，青春期后发病，发病率为10%～15%, 80%～90%发生在左侧。造成左精索静脉曲张的原因可能有：左肾静脉的压力高、精索内静脉瓣膜功能不良及侧支循环多。精索静脉曲张是目前公认的手术可纠正的男性不育原因[5], 主要机制是[6]: ① 肾上腺素代谢产物的反流，睾丸温度过高、缺氧，局部激素失调，睾丸内过度灌注损伤; ② 精索静脉曲张静脉血未进入肝脏解毒，毒性物质致睾丸生长障碍，精液异常，间质细胞功能障碍，曲细精管增厚，间质纤维化，生精能力下降、成熟障碍; ③ 精索静脉曲张静脉淤血毒性产物停留导致人体产生精子抗体。早期诊断并治疗可有效逆转这一过程[7]。

精索静脉曲张好发于青壮年，尤其在部队长时间站立及高强度训练易多发，影响战斗力，目前研究认为手术是治疗精索静脉曲张最有效的方法，且简便、快捷。有效。本文采用随机选择开放(Poloml)手术和腹腔镜手术作对比，腹腔镜手术有手术时间短、创伤小、住院时间少、术中视野清晰不易漏扎血管、美观等优点，尤其适用于双侧精索静脉曲张、肥胖者及腹股沟疤痕者，但其需昂贵手术器械，花费高。开放手术具有操作简单，不需特殊器械，花费少，对于手术并发症、精子质量改善和腹腔镜无明显差异，适合于基层医院开展。

作者认为只要提高术者操作水平可以弥补两者差异。腹腔镜具有视野清晰，术中能分辨出精索内动静脉及淋巴管，可以避免结扎精索内动脉和淋巴管引起睾丸萎缩和睾丸鞘膜积液的发生[8]。开放手术可采用内环口上方3～4 cm处结扎，即使集束结扎也可以避免此两类并发症发生[9]。睾丸血供来源三方面[10]: ① 精索内动脉来源于腹主动脉; ② 输精管动脉来源于膀胱上动脉; ③ 提睾肌动脉来源于腹壁下动脉，且三者广泛交通，即使高位结扎精索内动脉也不致睾丸缺血。同样睾丸淋巴回流仍有较多侧支循环。术后抬高患侧阴囊，可避免部分病例睾丸鞘膜积液的发生，且大部分睾丸鞘膜积液发生轻, 1～2年后自动好转。手术切口采用皮内缝合可避免手术切口“蜈蚣脚”。

精索静脉曲张手术适应证选择很重要，术前B超检查及Vasalva动作检查可选择Ⅱ～Ⅲ度以上患者手术效果较好。1990—1993年Lass[6]测量53例青春期患者激素反应型、反应异常型和同侧睾丸体积的缩小呈正相关。提出双侧睾丸体积不应相差超过2 mL或体积的20%，超过则为手术指证，且超过者术后睾丸体积可以增长。此外，近年来采用显微镜下改良Poloml手术治疗精索静脉曲张[11]，复发率、睾丸鞘膜积液发生率均明显降低，有条件的医院可以开展。

参考文献

[1]那彦群, 叶章群, 孙光.2011年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 455.

[2]吴阶平. 泌尿外科学[M]. 济南: 山东科学出版社, 2004: 1951．

[3]张步林, 李智贤, 梁季鸿, 等. 超声在男性不育症精索静脉曲张睾丸检测中的应用[J]. 中国医学影像学技术, 2005, 21(50): 783.

[4]麦佐镰, 邓海成, 秦宏兴. 不同手术方式治疗精索静脉曲张的并发症发生情况对比研究[J]. 临床和实验医学杂志, 2013, 12(12): 960.

[5]方平, 李炳坤. 不同手术方式对精索静脉曲张的疗效及总费用比较[J].广东医学, 2013, 34(15): 2397.

[6]坎贝尔-沃尔什. 泌尿外科学[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2009: 3989.

[7]陈辉, 杨屹, 等. 腹腔镜Palomo术式丝线结扎治疗精索静脉曲张17例[J].实用儿科临床杂志, 2012, 27(17): 1366.

[8]李东风、陈燕中、宋建达. 腹腔镜和开放手术治疗精索静脉曲张的效果分析[J].中国医药科学, 2011, 1(17): 190.

[9]谢留定, 马海燕. 经皮小切口治疗精索静脉曲张两种术式的临床随机对照研究[J].中国现代医生, 2012, 50(3): 52.

[10]魏彪, 罗甘霖, 杜围, 等. 腹腔镜手术治疗精索静脉曲张113例分析[J].蚌埠医学院学报, 2008, 33(3): 42.

[11]俞能旺, 沈戈桢, 宗华, 等. 治疗精索静脉曲张不同术式疗效的荟萃分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2013, 34(1): 45.