赵一虹, 高军茂, 何合良

(北京军区总医院 放疗科, 北京 100700)

小靶区调强放疗及化疗对鼻咽癌的远期疗效评价

赵一虹, 高军茂, 何合良

(北京军区总医院 放疗科, 北京 100700)

摘要:目的探讨小靶区调强放疗及化疗治疗鼻咽癌的长期疗效。方法回顾性分析372例鼻咽癌患者的临床资料，所有患者均采取缩小临床靶区调强放疗及化疗，并对所有患者进行5年的随访。结果本组患者的5年总生存率、局部控制率、无区域复发生存率、无远处转移生存率及无局部淋巴结复发率分别为82.80%、95.16%、97.31%、86.02%及96.24%。多因素分析表明，年龄、T分期、N分期是制约生存的预后因素，T分期、N分期是无远处转移的预后因素。进展期鼻咽癌患者中，诱导化疗组的5年生存率高于无诱导化疗组(P>0.05)，辅助化疗者5年无远处转移生存率明显低于无辅助化疗者(P<0.01)。结论小靶区调强放疗及化疗治疗鼻咽癌的效果好。

关键词:鼻咽癌; 调强放疗; 化疗; 远期疗效; 生存率

鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部和侧壁部位的恶性肿瘤，多发于30～60岁的男性，是耳鼻咽喉最常见的恶性肿瘤[1]。鼻咽解剖位置特殊，对放疗和化疗的敏感度很高，传统的放疗或同步化疗容易对病变周围组织造成不可避免的损伤[2]。调强放疗是将放疗技术、放疗物理、计算机技术以及医学影像紧密结合的一种全新的照射医疗技术，该技术能够安全地增加肿瘤照射剂量，从而获得更适形靶区的三维剂量分布，进而提高局控率，降低正常器官受量，减轻不良反应[3-4]。最大限度地提高肿瘤剂量的前提下保护正常组织是放疗的基本原则，因此缩小靶区范围也是安全有效治疗肿瘤的关键所在[5]。本院设计了缩小临床靶区的鼻咽癌调强放疗及化疗的方案，并对其长期疗效进行了随访，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2006年1月—2008年10月收治的372例鼻咽癌患者，所选患者均经纤维鼻咽镜病理组织学检查确诊，符合国际抗癌联盟协会于2002年制定的诊断标准，无出现远处转移的病例。患者中男223例，女149例；年龄最小18岁，最大69岁，平均(42.4±9.1)岁；腺癌158例，鳞癌175例，其他癌症39例；卡氏评分90分303例，80分64例，70分5例；有吸烟史者173例，无吸烟史者199例；有饮酒者202例，无饮酒史者170例；AJCC分期Ⅰ期4例，Ⅱ期52例，Ⅲ期162例，Ⅳa期93例，Ⅳb期71例。

1.2　样本选择

纳入标准: ① 年龄18～70岁; ② 病理确诊为鼻咽癌患者; ③ 无调强放疗及化疗史者; ④ KPS评分≥70分者; ⑤ 临床分期为Ⅰ～Ⅳ期者。排除标准: ① 全身情况非常差，无法平卧，且伴有心脏、脑、肺、肝、肾等重要器官功能严重障碍者; ② 强调化疗期间出现远处转移或其他疾病无法完成调强放疗者，或中断调强放疗时间3个月以上及因经济等原因难以坚持治疗者[6]。

1.3　治疗方法

1.3.1调强放疗：采用本院鼻咽癌小靶区定义勾画出小靶区，然后在该区位进行调强放疗: ①体位固定及CT模拟定位：患者取仰卧位，头枕A型枕头，使用热可塑面膜固定头颈肩部，在模拟CT机上，用金属垫标记中心投影在皮肤上的十字点，以确定患者的扫描中心。采用Philips MX8000大孔径螺旋CT自头顶向下螺旋增强扫描至锁骨头下1 cm，层厚3 mm。利用局域网络传输至TPS工作站上实施三维适形CT图像重建，医师依据治疗前患者的CT、MRI分别逐层勾画靶体积; ②靶区勾画及确定：确定GTV(密集肿瘤区包括颈部、咽旁及原发灶的转移淋巴结)、高危临床靶体积(GTV1)与低位临床靶体积(GTV2)。GTV1包括GTV，外放0.5 cm，再包含双侧鼻咽腔、鼻腔、翼腭窝、颅底、筛窦、斜坡和上颌窦后1/3～1/2，部分筛窦、口咽、咽旁间隙、蝶窦、上颈部淋巴结引流区、下界到达舌骨水平。转移淋巴结结合影像学检查以及临床检查，具体标准为：短径<1 cm的淋巴结，而中心出现环形或密度不均的坏死；短径≥1 cm的淋巴结；同一区域内3个及以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8 mm；淋巴结包膜外侵犯，征象包括淋巴结相互融合、周围脂肪间隙部分或全部消失、淋巴结边缘不规则强化、淋巴结边缘不规则强化。GTV2包括中下颈淋巴结引流区，CTV1 外放0.3 cm为PTV1，CTV2外放0.3 cm为PTV2，根据邻近结构解剖进行适当修正，确保与皮肤表面的距离维持在3 mm; ③采用常规分割剂量给予药物，第1疗程给药28次，5.5～6周完成，PTV1：2.00 Gy/f，总量54～56 Gy, PTV2: 2.00 Gy/f，总量50～56 Gy, 第一疗程结束后PTV2停止照射，PTV1继续照射，2.00 Gy/f，总量68～72 Gy; ④可能危及的器官受量：在CT各层横断面都勾画出脑干、脊髓、晶体、眼球、视神经、视交叉、双侧腮腺等邻近的重要器官，上述各器官的最大耐受剂量分别为45～55 Gy、35～45 Gy、4～9 Gy、40～55 Gy、40～55 Gy、25～32 Gy，要求串联器官的所有受照射体积的剂量均小于最低剂量; ⑤放疗计划和实施：鼻咽癌调强放疗逆向计划采用Eclipse或Cadplan6.0设计7～9个共面照射野，采用剂量-体积直方图与等剂量曲线评估治疗计划，治疗计划评价标准为PTV接受>105%的处方剂量体积<20%，且PTV<95%的处方剂量体积<3%，PTV范围外任何地方不能出现超过110%的处方剂量。靶体积剂量要求被95%的等剂量曲线包括的体积百分数超过95%，治疗计划的最大剂量应在靶体积内。假如治疗计划符合上述靶区处方剂量要求，达到危害重要器官限制剂量要求，即可确认完成，若未达要求则应继续调整，特别需要调整危及器官受量，达到限制受量要求后进行确认。治疗中采用美国VARIAN23EX型直线加速器，共同照射野为7～9个，射线剂量为6MV-X线。放疗结束复查颈部淋巴结残留明显者或放射前明确有中下颈部淋巴结使用9Mev电子线局部补量6～8 Gy，休息1月左右后，采用MRI复查确定为鼻咽残留病灶者进行调强放疗局部推量6～8 Gy或立体定向放射治疗[7]。

1.3.2化疗：本组372例患者中有318例接受顺铂联合紫杉醇的诱导化疗，其中7例因无法忍受不良反应而中断化疗；29例接受了铂类单药同期化疗；25例接受了以铂类为基础的联合方案辅助化疗。

1.4　随访方法

治疗期间，每周为患者进行1次例行体检及血液学相关检查。治疗完毕后2年每隔3个月随访1次，第3～5年每半年随访1次，随访内容包括体检、血液学检查、显微鼻咽镜、胸部CT、腹部超声检查。每6个月进行鼻咽MRI复查，所有颈淋巴结或局部复发均需通过病理学诊断证实。

2结果

2.1　鼻咽癌患者的治疗效果分析

截至2014年10月，除中途死亡病例外，其他存活患者均完成随访。本组随访5年后，存活患者308例，5年总生存率为82.80%，64例患者在随访期间死亡，其中死于远处转移41例，死于局部区域复发15例，死于并发症1例，死于非瘤疾病1例，死于与鼻咽癌无关的其他癌症3例；原发病灶局部复发18例，局部控制率为95.16%; 区域复发10例，无区域复发率为97.31%; 远处转移52例，无远处转移率为86.02%；出现局部淋巴结复发14例，无局部淋巴结复发率为96.24%。

2.2　治疗后的单因素预后分析

本组18例局部复发患者中16例接受了2个周期的诱导化疗，T1、T2、T3及T4期分别有1例、3例、8例及3例，是否接受诱导化疗(χ2=0.14，P>0.05)及T分期(χ2=1.04，P>0.05)对局部控制率均无显著影响。14例出现局部淋巴结复发患者中，N0、N1、N2及N3期分别有0例、7例、5例及2例，N分期对局部区域复发控制率无显著影响(χ2=1.73,P>0.05)。见表1。

表1　鼻咽癌患者小靶区调强放疗及化疗的Logrank法单因素预后分析　%

2.3　治疗后的多因素预后分析

化疗对鼻咽癌患者预后影响的结果表明，诱导化疗组5年总生存率显著高于对照组(χ2=6.87，P<0.01)，而同期化疗及辅助化疗对5年总生存率无显著影响。诱导化疗和同期化疗对无远处转移生存率均无影响，而辅助化疗的无远处转移生存率则显著低于辅助化疗者(χ2=7.35，P<0.01)。见表2、3。

表2　372例患者治疗后5年总生存率的Cox法多因素预后分析

表3　372例患者治疗后5年无远处转移生存率的Cox法多因素预后分析

3讨论

单纯放疗或同步化疗能够获得较高的生存率和局部控制率，是目前治疗鼻咽癌的常规选择[8]。在肿瘤的放疗过程中，无论采取何种技术和方法，周围正常组织和器官的放射反应和损伤都是难以避免的。由于损伤区域较大，随着患者生存期的延长，治疗后患者的远期并发症会逐渐显现出来[9]。相比于常规放疗容易损伤周围组织和器官的弊端，调强放疗则能使靶区高剂量照射尽可能避开周围正常组织和器官，有助于实现局部控制效果之余，还可减少不良反应的发生率，现已成为许多欧美发达国家治疗鼻咽癌的第一选择[10-11]。但是，中国国民体质与欧美国家有很大不同，调强放疗能否广泛适用于我国鼻咽癌的临床救治尚缺乏足够的临床证据。

本组资料显示，患者采用小靶区调强放疗及化疗后的5年总生存率为82.80%，与易俊林等[11]报道的82.1%非常接近，但与美国Lee[12]与Wolden等[13]所报道的90%有所差距，这可能与他们所调查的样本量较小有关及体质差别有关。研究发现，>60岁的患者的预后明显差与≤60岁的患者，其原因可能是老年患者的生理机能减退，内分泌、组织修复能力、新陈代谢机能大幅下降有关，还与老年患者多存在消极治疗的情绪存在一定联系。本文发现，尽管多因素分析排除了性别的因素，但本组资料仍然呈现出男性患者的5年总生存率略低于女性的趋势，这是因为男性患者耐受性较高，容易出现延迟就诊的现象，因而导致其早期就诊比例低于女性[14]。本组资料还显示，T分期、N分期是影响5年总生存率及无远处转移复发生存率的预后因素，而不同T分期、N分期的局部控制率与复发率无明显差异，可见，T分期不是影响患者无局部区域复发生存率的影响因子。

本院对本组80%以上的患者实施了诱导化疗，局部中晚期患者接受诱导化疗者的5年总生存率存在高于接受诱导化疗者的趋势，诱导化疗可能有治疗获益并未调强放疗的治疗前准备工作争取充裕的时间。这说明Ⅲ期、Ⅳ期患者在接受调强放疗的情况下可以考虑优先使用诱导化疗，而同期化疗的价值则需要更为深入的研究。而本文中接受辅助化疗者无远处转移生存率明显高于接受辅助化疗者，作者推断这与医生有倾向为高危患者实施辅助化疗及辅助化疗不良反应较大存在密切联系。

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Long-term efficacy of small target region intensity-modulated radiotherapy and chemotherapy in treatment of patients with nasopharyngeal cancer

ZHAO Yihong, GAO Junmao, HE Heliang

(DepartmentofRadiochemotherapy,GeneralHospitalofBeijingMilitaryCommand,Beijing, 100700)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the long-term efficacy of small target region intensity-modulated radiotherapy and chemotherapy in the treatment of patients with nasopharyngeal cancer. MethodsClinical materials of 372 patients with nasopharyngeal cancer were analyzed retrospectively, and all the patients were treated with intensity-modulated radiotherapy and chemotherapy and followed up for 5 years. Results The 5 years overall survival rate, local control rate, local-regeional-free rate, distant metastasis-free survival rate and local lymph node recurrence-free rate of the patients were 82.80%, 95.16%, 97.31%, 86.02% and 96.24% respectively. The multivariate analysis revealed that age, T staging and N staging were independent prognostic factors for overall survival rate, and T staging and N staging were independent prognostic factors for distant metastasis-free survival rate. The 5-year overall survival rate of patients with induction chemotherapy was higher than those without induction chemotherapy (P>0.05). At the same time, the 5-year distant metastasis-free survival rate of patients with adjuvant chemotherapy was significantly lower than those without adjuvant chemotherapy (P<0.01). ConclusionIntensity-modulated radiotherapy shows an ideal effect in the treatment of patients with nasopharyngeal cancer.

KEYWORDS:nasopharyngeal cancer; intensity-modulated radiotherapy; chemotherapy; long-term efficacy; survival rate

收稿日期:2015-04-25

中图分类号:R 739.63

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-073-04DOI: 10.7619/jcmp.201521020