马玉波, 周雯婷, 顾爱春

(上海交通大学医学院附属第九人民医院 核医学科, 上海 200011)

甲状腺自身抗体水平与Graves′病131I治疗效果相关性分析

马玉波, 周雯婷, 顾爱春

(上海交通大学医学院附属第九人民医院 核医学科, 上海 200011)

摘要:目的回顾分析Graves′ disease(GD)甲亢131I治疗前甲状腺自身免疫抗体水平及与疗效的相关性。方法依摄131I率公式并结合临床经验确定131I剂量，门诊治疗GD患者453例。首次治疗未愈或复发者，相隔3个月以上同法重复治疗，直至治愈。随访疗效1年以上，并根据治疗前TGAb、TPOAb、TRAb三种抗体水平是否正常各分为阴性和阳性2组，比较抗体水平与疗效差异及其相关性。结果: ① 三种抗体阳性率各为53.8%(119/221)、84.4%(353/418)和93.6%(262/280)，后两者明显高于TGAb(χ2=68.56和104.84，均P<0.01); ②131I活度、首次治愈率、无效复发、早发和晚发甲减：三种抗体各自的阴阳两组比较，差异无统计学意义; ③三种抗体之间早发和晚发甲减总例数比较，差异无统计学意义; ④ 每种抗体水平与甲减率之间未见明显相关性(P>0.05)。结论 GD患者TPOAb和TRAb阳性率明显高于TGAb; 三种抗体水平与首次治愈率和甲减发生率等疗效无相关性，不必为此而刻意控制131I剂量。

关键词:Grave′s病;131I; 自身抗体; 甲状腺功能减退症; 回顾分析

放射性核素131I治疗是一项业内公认的有优势的根治Graves′ disease(GD)的经典方法[1], 甚至是首选治疗方法[2]，但愈后伴随发生暂时性或永久性甲状腺功能减退(简称“早发甲减”和“晚发甲减”),难以预测和规避[3-6]。甲减产生机制可能与多种因素有关，其中甲状腺自身抗体就是被关心和讨论的重要因素之一[7-19], 并试图寻找GD抗体的规律及与甲减等疗效的相关性，从而指导临床治疗。作者回顾分析了453例131I治疗GD患者的自身抗体水平及与甲减的相关性，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

门诊131I治疗GD患者453例，其中男125例，女性328例，平均年龄(41.7±13.3)岁。诊断标准参照文献[6]，对可疑合并甲状腺结节和高功能腺瘤性甲状腺功能甲亢(简称“甲亢”)者，通过超声或甲状腺核素扫描鉴别排除。

1.2　剂量确定

131I剂量按文献[6]公式：131I活度=(每克甲状腺所需活度×甲状腺质量)/24 h摄131I率。公式中“每克甲状腺所需活度”设定为3.7 MBq(100 μ Ci)，然后再根据个体情况(如年龄、病程、病情和顽固程度、甲状腺质地、ATD应用情况等)，以及医师的临床经验，适当增减131I活度。甲状腺质量(容积×软组织密度1 g/cm3)通过B超测定：甲状腺容积[20]=(长×宽×厚)×π/6(cm3)。

1.3　治疗方法和疗效判定

一次性口服给药，首次治疗未愈或复发者，相隔3个月以上同法重复治疗，直至治愈。结束治疗后随访疗效1年以上。按标准[6]分为治愈、好转、无效、复发、早发(1年内发生)甲减、晚发(1年后发生)甲减(晚发甲减视为治愈)。

1.4　分组分析

根据患者治疗前甲状腺球蛋白抗体(TGAb, 正常<115 IU/mL)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb, 正常<9 IU/mL)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb, 正常<1.75 U/L)三种自身抗体水平是否正常，各自或两三种抗体联合分为阴性和阳性2组，比较抗体水平和疗效的差异。同时将抗体按水平高低排序，分别统计其甲减发生率，并对二者进行直线回归分析。

1.5　统计学分析

采用SPSS 10.0软件，计量数据以均数±标准差表示，两组相对数进行χ2检验，两组均数进行t检验，直线回归计算回归系数，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　抗体分组与疗效

453例GD患者，治疗前检测到TGAb、TPOAb、TRAb三种抗体的例数分别有221(48.8%)、418(92.3%)、280例(61.8%), 见表1。其中TGAb水平阴性与阳性例数相近，约各占一半，而另外两种抗体阳性率明显高于TGAb(P<0.01); 每种抗体阴阳两组之间在131I剂量和各疗效之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。两项或三项抗体联合阴性或阳性时，除阴阳两组的甲状腺质量差异有统计学意义外，131I活度和各项疗效差异均无统计学意义。见表2。

2.2　抗体水平与疗效的相关性

TGAb、TPOAb、TRAb三种抗体水平，各自与早发和晚发甲减发生率之间的相关性，直线回归后，三者相关系数分别为：早发甲减γTGAb=0.3926、γTPOAb=-0.2339、γTRAb=0.1681,晚发甲减γTGAb=0.3986、γTPOAb=0.3666、γTRAb=0.0638，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　453例GD患者单项自身抗体和疗效比较

表2　453例GD患者联合自身抗体和疗效比较

3讨论

无论早发甲减还是晚发甲减，多数报道[7-19]认为与甲状腺自身抗体有关，只有少数报道[20-22]认为两者无关，本次分析结论支持后者。

TGAb、TPOAb、TRAb是GD患者最主要的三种自身免疫性抗体，并且多数患者抗体阳性(本次统计三者阳性率分别为53.8%、84.4%和93.6%), 其水平高低预示着甲状腺自身免疫和炎症破坏机制的强弱，因此客观上或表面上，抗体阳性率和抗体水平与甲减发生率之间容易形成关联性。但这并不代表两者有因果关系，实际上甲减的产生机制或影响因素可能相当复杂[23-25]。

本次结果在几个方面都没有显示抗体水平与甲减等疗效的相关性: ① 各抗体组无论阴性还是阳性，他们的131I剂量没有明显差别，首次治愈率、无效和复发率、早发和晚发甲减率(都在50%左右)也没有明显区别; ② 三种抗体之间甲减总例数无区别; ③ 两种或三种抗体联合阴性或阳性，其疗效的差异性也没有统计学意义，甚至某些阴性组的甲状腺质量偏小也没有增加或减少甲减发生率; ④ 每种抗体水平由低到高，其甲减发生率并没有看到相应增加的趋势。

可见，甲状腺自身抗体水平与131I治疗后治愈率、甲减发生率并不成比例，因此，由于抗体水平高而提倡控制剂量以防范甲减的目的不一定能完美实现，临床实践已大量证明。作者的观点是：131I治疗GD的焦点不应放在规避甲减，而应是在综合考虑成本效益比可接受的范围内尽量追求治愈成功率。因为虽说治愈不一定伴发甲减，但甲减特别是晚发甲减基本上总是伴随治愈而出现的，治愈率高，甲减率就高[15]，未愈就不会甲减，因此甲减和治愈是同一事物的两个方面，治愈是治疗的直接结果，而甲减是治愈的表现之一或最终结局。

虽然TRAb可能在GD的发生、发展及持续过程中起决定性作用[26]，其中的甲状腺刺激抗体(TSAb)被认为是引起GD的主要原因，但131I治疗后，由甲亢到痊愈或者再发展到甲减，根本的因素是131I治疗对甲状腺的杀伤破坏作用，消除或抑制了甲亢存在的组织学基础和致甲亢因素(包括抗体和受体因素)，而抗体本身不是关键因素，最多是辅助因素。那些先治愈而后若干年才出现甲减的情况，可能是治愈后残存的甲亢和甲减影响因素的功效[16]相互消长过程进展缓慢而已，其消长快慢的极端情况是痊愈和甲减同时到来、痊愈后又复发、痊愈后终生都未发生甲减结果。

因此为减少甲减而关注抗体水平并有意缩小131I剂量，所换来的结果或付出的代价一定是治愈率的下降，对应的是无效、复发或需要重复治疗的比例会增加，这与131I治疗的优势和目的相悖。并且缩小131I剂量可能暂时减少早发甲减，但最终治愈后晚发甲减仍不可避免。此外即使手术、药物治疗或未做任何治疗的患者[27]，痊愈后都会有部分发展成为甲减。所以131I治疗只是治愈手段之一，其甲减率甚至与131I剂量无关[28]，其作用只是治愈甲亢，而部分患者伴随的结局是甲减被迫提前到来。

总之，虽然不同GD患者自身抗体水平不同，但不是影响131I治疗效果和甲减结局的关键因素，不必为此刻意调整131I 剂量，应重点提高治愈率。但随着时间的延长，甲减率可能有新的变化，需要继续跟踪随访。

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Analysis in correlation between levels of thyroid auto-antibodies and efficacy of131I therapy in Graves′ disease

MA Yubo, ZHOU Wenting, GU Aichun

(DepartmentofNuclearMedicine,TheNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoMedical

SchoolofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai, 200011)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the correlation between levels of thyroid auto-antibodies and the efficacy of131I therapy in Graves′ disease. MethodsA total of 453 clinic GD patients were treated by131I, and doses were calculated by131I uptake formula and clinical experience. Patients not cured or relapsed were treated repeatedly by the same way after 3 months until cured. The patients were followed up more than one year, then they were divided into positive group and negative group according to the levels of TGAb, TPOAb and TRAb before treatment. Then the data was processed with statistical analysis. Results① The positive rates of these three antibodies were 53.8%, 84.4% and 93.6% respectively in 453 patients, there were significant differences between the latter two and TGAb(χ2=68.56, 104.84,P<0.01); ② There were no significant differences between positive group and negative group in131I doses, first time cure rate, invalid recurrence, early and later hypothyroidism(P>0.05); ③ There were no significant differences among these three antibodies in early and later hypothyroidism (P>0.05); ④ There was no significant correlation between the level of every antibody and hypothyroidism rate (P>0.05). ConclusionThe levels of TPOAb and TRAb are significantly higher than TGAb in GD patients, and there is no significant correlation between the levels of these three antibodies and the efficacy of131I therapy (like first time cure rate and hypothyroidism rate), so we should not sedulously control the doses of131I for levels of autoantibodies.

KEYWORDS:Graves′ disease;131I; autoantibody; hypothyroidism; retrospective analysis

收稿日期:2015-06-28

中图分类号:R 581.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-066-04DOI: 10.7619/jcmp.201521018