方崇文

(安徽省安庆市第一人民医院 消化内科, 安徽 安庆, 246003)

内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性

方崇文

(安徽省安庆市第一人民医院 消化内科, 安徽 安庆, 246003)

摘要:目的探究内镜黏膜剥离术(ESD)治疗消化道肿瘤的临床效果及安全性。方法将41例接受ESD治疗的消化道肿瘤患者设为ESD组，并将同期接受内镜黏膜切除术(EMR)的36例消化道肿瘤患者作为对照组。比较2组患者的病灶大小、手术时间、病灶切除情况以及相关并发症的发生情况。结果2组病灶平均直径、病灶大小分布以及手术时间存在显著差异(P<0.05)。ESD组患者的整块切除率为90.24%, 其治愈性切除率为80.49%, 显著高于EMR组的44.44%和47.22%(P<0.05)。2组患者的纵向及横向切缘阴性率也存在显著差异(P<0.05)。ESD组患者的并发症发生率为7.32%，EMR组患者为11.11%。结论ESD方案治疗消化道肿瘤，能够一次性切除较大病灶，提高了整块切除率和组织学治愈切除率。

关键词:内镜黏膜下剥离术; 消化道肿瘤; 疗效; 安全性

消化道肿瘤泛指发生在黏膜层以下非黏膜组织的消化道肿瘤性病变，按照发病部位的不同可以分为食道肿瘤、直肠肿瘤、结肠肿瘤、胃肿瘤等[1]。随着内镜诊疗技术水平的不断发展，内镜黏膜下剥离术(ESD)已逐步应用于消化道肿瘤的临床治疗过程中。该方案是基于内镜黏膜切除术(EMR)[2], 配合内镜下专用高频电刀以及其他辅助设备对病灶进行处理，能够有效提高整片完整切除率，具有创伤小、预后恢复快，肿瘤残留和复发率少等特点，有效地避免了传统外科手术对患者造成的额外伤害。本院2013年2月—2015年2月采用ESD方案治疗消化道肿瘤患者共计41例，疗效显著，现将具体情况报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

将2013年2月—2015年2月在本院进行手术治疗的77例消化道肿瘤患者作为研究对象，上述所有患者经病理学分析均确诊为消化道肿瘤，其中食道肿瘤19例，直肠肿瘤23例，结肠肿瘤21例，胃肿瘤14例。按照手术方式的不同分为ESD组和EMR组，其中ESD组共有41例，男26例，女15例，年龄48～63岁；EMR组共有36例，男23例，女13例，年龄在51～60岁。2组患者的年龄、性别及病变位置等一般资料比较无显著差异，具有可比性。见表1。

表1　2组患者的一般资料情况对比

1.2　方法

1.2.1术前准备：所有患者于术前签署内镜治疗知情同意书及麻醉同意书，并常规进行血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图等检查，排除患有严重心肺疾病的患者。停止使用一切会对凝血功能造成影响的药物，必要时可用药对患者的凝血功能进行调整。术前晚期禁食饮水，术中取侧卧位，全身麻醉，手术过程中维持静脉通道，呼吸道保持通畅，并实时监测血压、血氧饱和度以及心电等生命体征情况。

1.2.2手术方法：手术器械选用Olympus GIF260Z电子胃镜和电子肠镜，探头选用EU-M200超声探头。EMR组患者采用EMR手术方案进行手术，具体方法如下: ① 标记：对患者进行进一步的NBI放大内镜检查，明确患者的病变部位及范围。在确定病变范围之后，沿病灶外缘周围5 mm处予以氩气刀标记病灶范围; ② 黏膜下注射：在病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，通常用含有0.2%的靓胭脂和含有0.1%的肾上腺素的甘油果糖，直到病灶明显抬起为止; ③ 切除病灶：在透明帽的辅助之下将病灶吸入透明帽后，行内镜下圈套电切及电凝止血术，根据病灶大小进行一次性或分次切除; ④ 创面处理：若发现有病变组织残留或创面出血，使用热活检钳进行凝固治疗; ⑤ 标本固定：切除标本充分张凯黏膜面向上固定于泡沫板之上，根据标记点和标记形状，对标本的大小进行测量，拍照记录，之后用甲醛溶液浸泡固定后送检。

ESD组患者采用ESD手术方案进行手术，其标记和黏膜下注射方法同EMR组，接着使用电刀沿病灶边缘标记点外侧缘环周切开病变至黏膜下层，然后使用电刀在病灶下方对黏膜下层进行逐步剥离，剥离过程中要在黏膜下反复注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，尽可能完整地切除病灶。病灶切除后创面可见的出血点，应用热活检钳或APC进行凝固治疗，必要时可采用用止血夹闭合创面。病灶切除之后立即将其平铺于泡沫板上，用大头针对其四周进行固定，注意保持标本外周标记是否完整，测量标本大小并记录，之后将其浸泡于甲醛溶液中送病理检。

1.2.3术后处理：手术结束后禁食，对患者给予患者抑酸药物，并进行静脉补液等常规治疗，密切观察患者的各项生理指标特征，观察其是否有术后出血、穿孔等并发症发生，做到及时发现，及时处理。并于术后3个月对所有患者进行复查，观察期创面愈合情况。

1.3　观察指标

对比2组患者的病灶大小及手术时间等，并对2组患者的病灶切除情况进行比较。在本研究中，病灶在内镜下完成整块切除，获得单块标本的被称为整块切除。对标本进行固定后，每个2 mm垂直切片，标本侧切缘有肿瘤细胞浸润则称之为横向切缘阳性，标本基底切缘有肿瘤细胞浸润则为纵向切缘阳性[3]。而治愈性切除为横纵向切缘均为阴性，且黏膜下浸润距离黏膜肌层不超过500 mm, 同时没有血管及淋巴管侵犯，而不能满足上述条件者则为非治愈性切除[4]。之后，再对2组患者的相关并发症发生情况进行比较。

1.4　统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析处理，计量资料用平均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以百分数的形式来表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组患者的病灶大小及手术时间情况

对比2组患者的病灶大小，ESD组患者的病灶平均直径明显大于EMR组，而在病灶大小分布以及手术时间上, 2组也存在显著差异(P<0.05), 见表2。

表2　2组患者的病灶大小及手术时间[n(%)]

与EMR组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者的病灶切除情况

ESD组患者的整块切除率为90.24%，其治愈性切除率为80.49%，而EMR的整块切除率和治愈性切除率分别为44.44%、47.22%。2组患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。与此同时，2组患者的纵向及横向切缘阴性率也存在显著差异(P<0.05)，见表3。

表3　2组患者的病灶切除情况比较[n(%)]

与EMR组比较，*P<0.05。

2.3　2组患者相关并发症情况

2组患者的并发症主要是术中穿孔、术中出血以及术后延迟出血，ESD组患者的并发症发生率为7.32%，EMR组患者为11.11%。2组并发症发生情况无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4　2组患者的并发症发生情况比较[n(%)]

3讨论

消化道肿瘤作为临床上较为常见的一类恶性肿瘤，按照发病部位的不同大致可以分为食道肿瘤、结肠肿瘤、直肠肿瘤以及胃肿瘤等[5]。随着内镜器械和诊治技术的不断成熟，消化道肿瘤的早期检出率有了显著提高，而内镜技术也由最初的检查方式逐渐演变成为一种重要治疗手段，内镜技术的不断发展，促使消化道肿瘤患者在发病初期通过内镜对病灶进行根治性切除治疗成为可能[6]。这不仅极大程度上提高了患者的预后效果，同时也使术后并发症的发生率出现大幅度下降。目前治疗早期消化道肿瘤主要是EMR和ESD两种治疗方案[7]，EMR凭借临床操作简便、术中创伤小、术后并发症少等特点，已广泛应用于临床治疗中。但在临床治疗过程中发现，EMR对于较大病变的治疗往往不能做到一次性完整切除，由于病灶组织破碎，无法准确判断病变组织是否有深部浸润、是否有残留、是否应该追加手术[8], 难以对其病情进行合理性评估，增加了术后病灶复发的风险。

ESD则是给予EMR方案的基础上进一步发展而来，与EMR相比，ESD能够对较大病变进行一次性完整剥离[9], 由于剥离的病变组织比较完整，能够提供较为全面的病例资料，极大程度上减少了EMR分块切除带来的病变组织残留和复发问题[10]。本研究通过对比EMR和ESD两组治疗方案的临床效果发现，ESD组患者的整块切除率为90.24%, 其治愈性切除率为80.49%, 而EMR组的整块切除率和治愈性切除率分别为44.44%、47.22%。然而，相对于EMR，ESD的手术操作较EMR更为复杂[11]。本研究结果也显示，ESD组患者的平均手术时间明显长于EMR组。由于ESD的实施更具挑战性，往往对内镜操作技术的要求更高。因此，在实际治疗过程中，应根据患者病灶大小以及手术医师的专业水平等实际情况，合理选择手术方案[12]。

在并发症方面，ESD组患者的并发症发生率为7.32%，EMR组患者为11.11%。临床上多见术中穿孔及术中术后出血。相关研究[13]表明，术中出血与患者年龄、病理类型、病变位置、病变大小以及操作水平等因素有关。而术中穿孔往往比较容易发现，能够及时给予处理，但术中术后出血往往发生时间不一，且术中出血往往会对术中视野造成影响[14]。因此对于出血的预防和处理应给予高度重视，手术过程中要有意识地对出血进行预防，切除剥离过程中一旦出现裸露血管，应立即进行电凝处理，一旦出血，立即给予有效地止血措施[15]。对于出血问题，要做到及时发现，及时处理。

参考文献

[1]杨建民, 费保莹, 徐启顺, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性[J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(3): 255.

[2]金海林, 韩树堂, 肖君, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变44例[J]. 世界华人消化杂志, 2015, 23(04): 608.

[3]闵寒, 陈志荣, 徐亚, 等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠巨大隆起性病变[J].江苏医药, 2013, 39(11): 1338.

[4]于劲, 樊超强, 邓磊, 等.内镜黏膜下剥离术治疗结肠巨大侧向发育型肿瘤的疗效分析[J].第三军医大学学报, 2014, 36(24): 2492.

[5]汤姗, 王晓伟, 安贺娟, 等.内镜黏膜下剥离术治疗胃早期癌及癌前病变[J].基础医学与临床, 2014, 34(9): 1231.

[6]Uno K, Iijima K, Koike T, et al. Useful strategies to prevent severe stricture after endoscopic submucosaldissection for superficial esophageal neoplasm[J]. World J Gastroenterol. 2015, 21(23): 7120.

[7]侯景利, 周功锐, 巩固, 等. 内镜胃黏膜剥离术致胃穿孔气胸一例[J].临床麻醉学杂志, 2013, 29(4): 355.

[8] 俞清翔, 郑忠青, 王涛, 等. 食管间质瘤的临床特点及内镜下治疗效果评价[J]. 上海交通大学学报: 医学版, 2013, 33(5): 636.

[9]Kure K, Kawai M, Ishiyama S, et al. Complete Endoscopic Submucosal Dissection of a Giant Rectal Villous Adenocarcinoma with Electrolyte Depletion Syndrome[J]. Case Rep Gastroenterol, 2015, 9(2): 126.

[10]邓磊, 于劲, 樊超强, 等. 内镜黏膜下隧道剥离术治疗食管固有肌层肿瘤的效果评价[J]. 第三军医大学学报, 2014, 36(24): 2500.

[11]周皖.消化内镜技术用于消化道早癌诊断治疗价值研究[J].临床合理用药杂志, 2014, (35): 90.

[12]Fujihara S, Kobara H, Mori H, et al. Comparison of Retroflexed and Forward Views for Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection[J]. Int J Med Sci, 2015, 12(6): 450.

[13]张志坚, 程树红, 刘宇虎, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤性病变28例临床分析[J].中国内镜杂志, 2013, 19(2): 195.

[14]杜晓辉, 宁宁. 早期胃癌内镜治疗与外科治疗的方式选择[J].第三军医大学学报, 2013, 35(18): 1903.

[15]方志恒, 汪全红, 钟平, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠广基病变[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 22(4): 479.

Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissectionin the treatment of patients with digestive tract tumor

FANG Chongwen

(DepartmentofGastroenterology,AnqingFirstPeople′sHospital,Anqing,Anhui, 246003)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of patients with digestive tract tumor. MethodsA total of 41 digestive tract tumor patients treated with ESD were designed as ESD group, and 36 digestive tract tumor patients treated with EMR were designed as control group. Size of the lesions, the operation time, and resection of the lesions and the incidence of complications were compared between the two groups. ResultsThere were significant differences in average diameter of the lesions, distribution of lesions and operating time between two groups (P<0.05). The whole resection rate and the cure rate of the ESD groups were 90.24% and 80.49%, which were significantly higher than 44.44% and 47.22% of the EMR group (P<0.05). There were significant differences in the negative rates of vertical and lateral margin between the two groups (P<0.05). The incidence rate of complications in the ESD group was 7.32%, and the incidence rate of complications in the EMR group was 11.11%. ConclusionApplication of ESD in treating digestive tract tumor can cut off large lesions by one time, improve the whole resection rate and histological resection rate.

KEYWORDS:endoscopic submucosal dissection; digestive tract tumor; efficacy; safety

收稿日期:2015-06-11

中图分类号:R 735

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)21-034-04DOI: 10.7619/jcmp.201521009