秦照军 袁雅生 胡春洪



·临床研究·

外耳道解剖的CT测量

秦照军 袁雅生＊胡春洪

目的 探讨外耳道解剖的CT影像毗邻关系。方法 在PACS系统中调取2011～2013年来本院行中耳螺旋CT检查且耳道周围主要观测结构清晰者327例(654耳)的轴位片，在东软neusoft软件中，将图像放大后,在耳道中部断层片中测量鼓沟至面神经垂直部距离及毗邻颞颌关节的耳道前壁厚度。结果 鼓沟到面神经垂直部约为4 mm，侧别差异有统计学意义(P<0.05)，性别间差异无统计学意义(P>0.05)；耳道前壁厚度约1.5 mm，侧别差异有统计学意义(P<0.05)，性别间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 螺旋CT可以良好显示耳道周围主要结构的毗邻关系，为耳道成形及耳道入路镫骨手术提供实用参数。 (中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：200-202)

面神经；外耳道；电子计算机断层扫描；测量

在中耳手术时，常需行耳道成形及鼓沟后上方骨质切除暴露面神经隐窝。耳道成形时，需确定磨除部位及磨除量，耳道径路镫骨手术时切除多少面神经隐窝外侧骨质才能尽量使手术视野宽敞，同时避免损伤面神经，这些都可在高分辨率CT轴位上得以确定。对于面神经周围解剖测量研究较多[1-5]，但对于耳道形态、耳道前壁数据研究较少。有研究[6-7]表明，颞骨内面神经各段的实际测量与利用高分辨率CT测量数据无明显差异，且尸体研究存在样本量少等问题。本研究采集64排螺旋CT平扫所得DICOM数据，对327例成人外耳道手术涉及主要结构的解剖予以量化测量。

1 资料与方法

1.1 资料 用东软neusoft软件调取PACS数据库中2011～2013年在本院行中耳CT扫描的病例，其中年龄<18岁、耳道周围解剖结构破坏、颞颌关节位于耳道前下方、面神经垂直部无法辨认的均不在统计之列。本研究采集病例327例，年龄18～86岁，平均 42.5岁；男性172例、女性155例。

1.2 方法 扫描参数:采用西门子64排螺旋CT，轴位，内耳算法成像Inner Ear UHR 1.0 U 75 u，准值 0.625，间隔1 mm，图像经放大后再测量。①鼓沟与面神经垂直段距离：鼓沟游离缘与面神经管前壁的距离。鼓沟测量基点定位：选择耳道中部层面，鼓沟处常突起，连续观察数个层面利用鼓膜、锤骨柄等影像，不难定位。②耳道前壁骨质厚度。耳道前壁形态各异，测量基准点为鼓沟处。

2 结果

2.1 骨性外耳道的形态 耳道深部的骨性部分主要有3种形态(图1)：①漏斗形：狭部骨质突起明显，鼓膜前隐窝深；②喇叭形：鼓膜处最窄；③直筒形：耳道深部基本一致。前壁的骨质也不是均匀一致的，峡部常为骨质最厚处，最薄处常位于鼓沟稍外的鼓膜前隐窝，有时最薄处CT值明显低于其他部位，易误认为骨质缺如，为扫描算法所致。因该处测量误差大，所以测量基准选取鼓沟处。后2种类型的前壁骨质可能为均匀厚度、锲形、倒锲形，我们选择鼓沟处为测量基准点。

图1. 耳道骨部形态与耳道前壁形态 A.漏斗形耳道，前壁骨质凸起形成明显峡部；B.喇叭形耳道，前壁厚度均匀；C.直筒形耳道，前壁倒锲形；D.耳道小喇叭形，前壁锲形；E.测量时的主要标志；F.图像放大后的鼓沟

2.2 外耳道与面神经、耳道前壁骨质厚度数据测量结果 鼓沟与面神经垂直部距离(n=327)，左右配对比较侧别差异有统计学意义(P=0.02)，性别间差异无统计学意义(P=0.867)；外耳道前壁鼓膜前隐窝骨壁厚度(n=327)侧别差异有统计学意义(P=0.000)，性别间差异有统计学意义(P=0.044)(表1)。

表1 耳道相关解剖主要参数CT测量值±s，mm)

3 讨论

国内外对面神经及周围结构的关系测量多有报道，涉及参数较多。鉴于面神经隐窝入路是现代耳显微外科中重要的手术径路，外耳道成形也是常用技术，全面了解手术区域的解剖特点和毗邻关系是手术成功的关键[8]。我们从繁杂的参数中选取最重要的2个参数进行测量：耳道中部平面鼓沟与面神经垂直部距离、耳道中部平面外耳道前壁鼓膜前隐窝骨壁厚度。Adad等[9]在耳道后壁鼓环处选取6个观测点测量这些点与面神经的距离，研究表明耳道与面神经最短距离位于中部平面稍下处，向上距离逐渐增大。我们认为，中部平面最具代表性，为了简化观测数据，并鉴于骨性耳道前后壁的形态多变，在实验设计时仅选取耳道中部切面的鼓沟处作为测量基准点，固定的位置更利于手术时明确参照点。中耳乳突手术时，从乳突区轮廓化，乙状窦、面神经、外半规管等结构比较容易辨认，常有明确的标志。但是在行耳硬化耳道成形手术时，耳道后方的面神经、颞颌关节腔对于术者是盲区，常常没有易于辨认的标志。前壁骨质较薄，术前如果没有确认骨质厚度，极易磨穿前壁骨质进入关节腔。镫骨手术时，为了良好暴露面神经隐窝，需切除鼓环后上方部分骨质，但是切除的范围受面神经垂直部的限制。手术时面神经隐窝开放过窄导致手术视野暴露欠佳，手术操作困难，容易损伤周围正常结构，病灶清除不彻底，亦可引起迷路瘘、面神经水平段损伤；如果开放面神经隐窝范围过大，则易损伤面神经垂直段及鼓索神经[10]。所以术前的影像测量有助于确认切除范围。

骨性耳道主要有3种形态：漏斗形、喇叭形和直筒形。前壁的骨质，峡部常为骨质最厚处，最薄处常位于鼓沟稍外的鼓膜前隐窝。绝大多数颞颌关节位于耳道前方，关节腔顶与耳道顶平齐；少数位于耳道前下，关节腔顶不超过耳道中部平面，这种情况下耳道中部平面关节腔不显示或刚显示，前壁骨质较厚。该类情况出现率低，且无法测量，样本中已被剔除。对于耳道形态的确认，有利于拟订手术方案，确定磨除部位及程度，预估耳道成形后所能达到的效果。对于骨壁较薄的耳道，耳道扩大的余地较小，在制作人工鼓沟时亦受限。对于漏斗形耳道，峡部骨质磨除时参照点为最薄处，常是鼓环外鼓膜前隐窝，扩大耳道前壁时，磨除前隐窝外侧凸起骨质勿超出最薄处。

我们对327例双耳资料齐全的CT影像测量值进行配对t检验，鼓沟与面神经垂直段距离、外耳道前壁鼓膜前隐窝骨壁厚度，双耳差异均有统计学意义，但是性别间前者差异无统计学意义。有学者[10-11]测量面神经垂直段与外耳道后壁的距离为(4.23±0.73) mm，与我们的测量值接近。由于测量基准点选择不同，稍有差异。Adad等[9]测量了37侧尸体颞骨耳道鼓环与面神经距离，在耳道中间平面的测量数值与我们的接近，为(3.78±0.87)mm。在外耳道胆脂瘤手术时，耳道骨质常被吸收破坏，面神经耳道间距变小，磨除耳道后壁骨质时需参考影像学资料。外耳道后上径路人工耳蜗植入时，这一参数的测量有手术参考意义。面神经的走行常有变异[12]，术前对CT影像进行测量是必要的，了解手术区最大可切除的范围，以求手术时获得更好的手术空间，同时避免损伤面神经。我们认为CT影像为术者提供了面神经易损伤区内的结构、空间位置关系参考等数据。

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(本文编辑 杨美琴)

试题6.答案：D。目前的观点认为，部分高危的高眼压症建议给予降眼压治疗。D不正确，E正确。参见《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014 年)》(中华眼科杂志，2014,50(5): 382-384)。

试题7.答案：A。ICE病因不明，多数认为是获得性炎症或病毒感染所致。可参见八年制《眼科学》教材以及文献Garibaldi DC, Schein OD, Jun A. Features of the iridocorneal endothelial syndrome on confocal microscopy[J]. Cornea, 2005,24(3):349-351.

试题8.答案：A。小梁切开术不形成滤过泡，不属于滤过性手术。

Computed tomography evaluation of external auditory canal

QIN Zhao-jun, YUAN Ya-sheng＊, HU Chun-hong

Department of Otorhinolaryngology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215006， China

YUAN Ya-sheng, Email: yuanyasheng@163.com

Objective To investigate 64-slice spiral CT findings of external auditory canal. Methods Three hundred and twenty-seven subjects(654 ears) qualified to be investigated were called from PACS database. The dicom images were transferred from 64-slice spiral CT. The distance between the vertical segment of facial nerve and the sulcus tympanicus， as well as the thickness of the external acoustic meatus anterior wall adjacent to temporomandibular joint were observed and measured. Results The distance of the vertical segment of facial nerve to the sulcus tympanicus was about 4 mm with significant difference between the left and the right side(P<0.05)，but no significant difference between genders(P>0.05). The thickness of the external acoustic meatus anterior wall was about 1.5 mm with significant difference between the left and the right side(P<0.05)， and as well as between genders(P<0.05). Conclusions The distance between the external genu of facial nerve and the sulcus tympanicus could be demonstrated clearly by spiral CT， which could provide reliable data for transcanal approach of stapes surgery and canalplasty. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:200-202)

Facial nerve； External auditory canal； Computed tomography； Measurement

苏州大学附属第一医院耳鼻咽喉科 苏州 215006；＊复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院耳神经颅底外科 上海 200031

袁雅生(Email：yuanyasheng@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.013

2014-11-10)