陈敏华　湖南省湘潭市中心医院超声科　411100

彩色多普勒超声对主动脉夹层的诊断价值

陈敏华湖南省湘潭市中心医院超声科411100

摘要目的：评价彩色多普勒超声诊断主动脉夹层临床价值。方法：回顾性分析40例经MSCT或MRI证实的主动脉夹层的彩色多普勒超声资料。结果：40例患者中，经彩色多普勒超声诊断主动脉夹层35例，超声检出率87.5%。结论：彩色多普勒超声对主动脉夹层有很高的诊断价值，可作为主动脉夹层患者首选检查方法。

关键词彩色多普勒超声主动脉夹层

主动脉夹层是指主动脉腔内的血流通过内膜的破口进入主动脉壁中层形成血肿，并沿着主动脉壁继续延伸剥离的严重外科急症[1]。主动脉夹层可出现破裂大出血，约见于本病患者52%，在本病约78%突然死亡的患者，主要与夹层破裂有关。病变可侵及主动脉大分支，导致相应脏器供血障碍[2]。故该病的早期诊断极为重要。本文回顾性分析40例主动脉夹层的超声资料，旨在探讨彩色多普勒超声在主动脉夹层诊断中的价值。

1资料与方法

1.1对象回顾性分析2012年1月-2014年2月我院经彩色多普勒超声检查，并经CTA证实的主动脉夹层患者40例，男29例，女11例，年龄18~78岁，平均年龄(45±3.2)岁。

1.2仪器与方法使用philips iE33超声诊断仪，探头频率1~5MHz，采用经胸、胸骨上窝、锁骨上窝及经腹探查的方法，多切面观察主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部、胸降主动脉、腹主动脉及其主要分支动脉情况。观察内容：主要观察主动脉内径，主动脉内膜分离的部位及范围，夹层破裂口，假腔内血栓形成情况，主动脉瓣、心包受累情况，室壁运动等。本组病例均行MSCT或MRI检查证实。

2结果

40例患者中彩色多普勒超声漏诊5例，其中4例为DebakeyⅢ型，1例为Ⅱ型，超声检出率为87.5%；其余35例中Ⅰ型22例，Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，超声分型正确32 例，错误3例，其中1例Ⅰ型误诊为Ⅲ型，1例Ⅲ型误诊为I型，1例Ⅱ型误诊为Ⅲ型；超声检出破口12例；主动脉分支受累情况：累及无名动脉1支，左侧颈总动脉3支，左锁骨下动脉2支，左侧髂总动脉2支，右侧髂总动脉1支，左侧肾动脉 1支，右侧肾动脉1支；其他合并情况：假腔血栓7例，心包积液10例，主动脉瓣关闭不全15例，左室壁运动异常2例。

3讨论

主动脉夹层是心血管疾病灾难性危重急症,其发生主要与高血压、马凡氏综合征、动脉粥样硬化、妊娠、外伤等有关，其中高血压占主要原因[3]，本组病例中高血压、动脉粥样硬化所致者占32例，马凡综合征所致者占3例(7.5%)，妊娠所致1例，医源性损伤1例，外伤所致1例，其他不明原因2例，与文献所述相符。 其临床表现多样，主要为剧烈胸背痛、休克和压迫症状等，以及受累主动脉分支血管的缺血症状，但症状可不典型，有关文献报道10%患者无症状[4]，这加大了该病临床诊断的难度，但主动脉夹层发病急，病情凶险，死亡率高，发病后24h之内死亡者占25%[2]，故需早诊断治疗。随着彩色多普勒超声技术的发展，超声检查已成为主动脉夹层确诊的重要检查方法，本组病例超声检出率87.5%。

主动脉夹层的超声表现包括：主动脉增宽；主动脉腔内出现撕裂的内膜回声(图1a)，随心动周期呈现明显的、有规律的活动，不与其他心脏结构或主动脉根部平行活动，并将主动脉分为真假腔；假腔内血栓形成，主动脉分支及冠脉受累，主动脉瓣关闭不全、室壁运动障碍、心包积液等情况；彩色多普勒超声可显示主动脉夹层真假腔的异常血流，真腔血流速度快，颜色鲜明，假腔血流速度慢，颜色暗淡，如假腔内血栓形成，则无血流信号。彩色多普勒超声可显示部分主动脉夹层的破口(图1b)，即真假腔交通处，通常可探及正负双向湍流信号[1]，破口的发现有利于指导介入治疗中支架的选择。

图1　主动脉夹层超声

注：图1a，升主动脉长轴切面示升主动脉内径增宽，腔内探及撕脱内膜回声(箭头所指)；图1b，腹主动脉长轴切面探及内膜破口(箭头所指)。

主动脉夹层可发生于主动脉全程的任何部位，因主动脉及周围结构的特殊性，受肺气肿、肥胖、肠气等因素干扰及检查医生的经验影响，易误诊和漏诊，本组病例漏诊5例，其中4例与图像不清有关，1例与检查医师经验不足有关。根据文献报道[2]，主动脉夹层50%~70%的患者可累及无名动脉，30%~40%可累及左颈总动脉或左锁骨下动脉，25%累及肾动脉，30%累及冠状动脉，后者可导致急性心肌梗死。主动脉分支是否受累及分支受累程度及其他并发情况对治疗方法选择及预后非常重要，本组病例主动脉主要分支受累和冠脉受累检出率低，与超声技术的局限及检查者仅重视基本诊断有关。本组病例中有2例年轻患者，均有高血压病史，行头部CT均提示大面积脑梗死，其中1例因昏迷、偏瘫入院先行颈动脉超声检查示左侧颈总动脉血栓，考虑到患者年轻，怀疑夹层可能，行超声心动图检查诊断为主动脉夹层，夹层累及左侧颈总动脉，假腔内血栓形成，因脑缺血导致脑卒中。另1例患者神志模糊，两上肢血压明显不对称，行颈动脉超声及超声心动图检查提示主动脉夹层累及左侧颈动脉及左侧锁骨下动脉。主动脉夹层是缺血性脑卒中少见的病因，特别对年轻的脑卒中患者，尤其要警惕主动脉夹层。无论主动脉夹层位于主动脉的哪一段，都要对主动脉进行全程扫查，而且要注意扫查其主要分支动脉，应注意结合多个声窗尽可能连续地观察主动脉的不同节段。本组病例中有2例患者超声有节段性室壁运动异常的心肌梗死表现，其中有1例较年轻，对这种患者，不要单纯满足于心肌梗死的诊断，因主动脉夹层可累及冠脉引起心肌梗死，而冠脉粥样硬化所致的心肌梗死和夹层所致心肌梗死的治疗方案是不一样的，超声检查中要仔细观察升主动脉有无扩张，腔内有无剥脱内膜回声，特别要注意冠脉附近有无剥脱的内膜，警惕主动脉夹层，尤其是年轻的心肌梗死患者。所以超声工作者在检查过程中，要有主动脉夹层概念，检查要全面，不放过任何一点异常，不应满足于一个诊断可以解释患者症状，就对其他部位疾病的检查放松警惕。如果患者临床表现不典型，对主动脉夹层认识不够，有可能误将主动脉管腔内撕脱内膜误认为异常的主动脉瓣叶，造成漏诊，这在别的作者有报道[5]。需要引起超声工作者的重视。文献指出[3]，心导管或行体循环插管操作等也可致夹层发病`，所以，`对医源性所致主动脉夹层也要引起重视，本组病例中发现1例。

因受肥胖、肺气肿、胃肠气体以及人为因素等干扰，彩色多普勒超声对主动脉分支、降主动脉胸段显示有一定的局限，难以整体显示，所以超声诊断为主动脉夹层后，还应行MSCT或MRI检查进一步确诊，后两者在显示降主动脉、主动脉分支有优越性[6]，但因彩色多普勒超声检查在诊断主动脉夹层中具有较高的准确性和特异性，无放射性，可床旁操作、动态监测，可作为主动脉夹层患者初诊首选检查方法。

参考文献

[1]郑慕白，郭文彬， 闫桂英.超声心动图综合解析与诊断〔M〕.第2版.北京：科学技术文献出版社，2008：288-290.

[2]刘延龄，熊鉴然.临床超声心动图学〔M〕.第2版.北京：科学出版社，2006：940.

[3]杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2010：531.

[4]李治安.临床超声影像学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2003：546.

[5]吴辉，杨俊，丁家望,等.症状不典型主动脉夹层误诊为主动脉瓣关闭不全1例〔J〕.中国心血管杂志,2010,15(2):156.

[6]李震，胡道予.主动脉夹层的影像学诊断进展〔J〕.临床内科杂志,2012，29(1)：11-12.

(编辑羽飞)

收稿日期2014-05-21

中图分类号：R445

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)02-0238-02