杜　迅, 任天丽

(1. 江苏省无锡同仁国际康复医院，无锡市精神卫生中心 内科, 江苏 无锡, 214151;

2. 南京医科大学附属无锡第二医院 风湿科, 江苏 无锡, 214002)

骨密度及相关生化指标在系统性红斑狼疮继发骨量减少及骨质疏松中的临床应用

杜迅1, 任天丽2

(1. 江苏省无锡同仁国际康复医院，无锡市精神卫生中心 内科, 江苏 无锡, 214151;

2. 南京医科大学附属无锡第二医院 风湿科, 江苏 无锡, 214002)

摘要:目的探讨骨密度(BMD)和血钙、血磷、25(OH)维生素D3、碱性磷酸酶(ALP)、Ⅰ型前胶原氨基端伸展肽(PINP)、Ⅰ型胶原羧基末端肽(CTX)等指标在系统性红斑狼疮(SLE)继发骨量减少及骨质疏松中的临床价值。方法通过测定SLE女性患者腰椎(L1～4)、两侧股骨颈BMD，从中筛选出40例继发骨量减少及骨质疏松患者，测定血钙、血磷、25(OH)维生素D3、ALP、PINP、CTX等指标，并与40例同年龄段健康女性各指标进行对比。结果所选患者与同年龄段健康女性相比各部位BMD均显著降低(P<0.001)。患者的25(OH)维生素D3水平较健康女性显著降低(P<0.001), 而血钙、血磷、ALP、PINP、CTX等差异无统计学意义(P>0.05)。结论SLE继发骨量减少及骨质疏松患者的血清25(OH)维生素D3水平下降，血钙、血磷、ALP、PINP、CTX水平与BMD不存在显著相关性。

关键词:骨密度; 25(OH)维生素D3; I型前胶原氨基端伸展肽; I型胶原羧基末端肽; 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床表现。SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段，男女发病比例为1∶7～1∶9[1]。随着对SLE诊断水平的提高和治疗手段的增多，其预后已大有改善。如今在发达国家，SLE的5年生存率已经提高到>95%, 10年生存率也有了很大提高[2]。2010年中国一项大样本的随访研究[3]报道SLE5年、10年和20年生存率约为95%、91%和84%。随着患者生存时间的逐渐延长, SLE继发骨量减少及骨质疏松的发生率明显高于正常人[4], 骨量减少及骨质疏松引起疼痛、骨折等临床表现目前已经成为影响SLE患者生存质量的重要因素之一，如何防治SLE继发骨量减少及骨质疏松越来越受到人们的重视。本研究通过测定SLE继发骨量减少及骨质疏松患者的骨密度(BMD)及血钙、血磷、25(OH)维生素D3、碱性磷酸酶(ALP)、Ⅰ型前胶原氨基端伸展肽(PINP)、Ⅰ型胶原羧基末端肽(CTX)等生化指标，结合引起SLE继发骨量减少及骨质疏松的相关因素，探讨BMD及上述相关生化指标在SLE继发骨量减少及骨质疏松中的临床价值，为进一步治疗提供理论依据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年7月—2013年12月在无锡市第二人民医院风湿免疫科门诊及住院的40例SLE继发骨量减少及骨质疏松患者，均为女性，年龄15～52岁，平均(34.35±10.84)岁，病程7～63个月，平均(19.8±18.4)个月。入选标准：所有患者均符合美国风湿病学会(ARA)1997年推荐的SLE分类标准，系统性红斑狼疮疾病活动性指数(SLEDAI)积分小于10分。激素治疗剂量为强的松≤10 mg/d(或等效剂量激素)，同时服用羟氯喹每日2～3次，每次0.1 g。骨量减少及骨质疏松符合世界卫生组织(WHO)1994年的骨质疏松诊断标准。排除标准：大于60岁的老年患者，女性绝经患者，严重肾功能损害(肌酐>2 mL/mg)，使用免疫抑制剂、抗凝剂及其它影响骨代谢药物的患者，甲状腺、甲状旁腺疾病患者。对照组：40例在无锡市第二人民医院门诊进行健康体检的女性，系统查体、血生化、心电图、胸部X线片及腹部B超等结果均正常，年龄17～51岁，平均(31.20±11.38)岁。40例患者与40例对照组健康女性年龄、体质量、体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

对照组及所有患者采用美国GE公司Lunar Prodigy Advance双能X线骨密度测定仪测定腰椎(L1～4)、两侧股骨颈BMD；采用比色法测定血钙、血磷、ALP；采用酶联免疫吸附法测定25(OH)维生素D3; 采用电化学发光法测定PINP、CTX。其中PINP、ALP代表骨形成代谢标志物，CTX代表骨吸收代谢标志物。比较对照组与患者上述各项指标的均值。

1.3　统计学方法

实验数据用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，各组指标采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　SLE患者与对照组各部位骨密度比较

患者与对照组比较腰椎(L1～4)、两侧股骨颈BMD明显降低(P<0.001)，见表1。40例患者中骨量减少患者有36例，骨质疏松患者有4例。40例患者中有7例仅有腰椎(L1～4)BMD降低，有15例仅有股骨颈BMD降低，有18例腰椎(L1～4)及股骨颈BMD同时降低。

表1　SLE患者与对照组各部位BMD比较　g/cm2

与健康女性比较，**P<0.05。

2.2　SLE患者与对照组血钙、血磷、25(OH)维生素D3比较

患者与对照组比较血钙、血磷等指标差异无统计学意义(P>0.05)，25(OH)维生素D3显著降低(P<0.001)，见表2。

表2　SLE患者与对照组血钙、血磷、25(OH)维生素D3比较

与健康女性比较，**P<0.05。

2.3　SLE患者与对照组骨代谢标志物比较

患者与对照组比较骨形成代谢标志物ALP、PINP及骨吸收代谢标志物CTX等差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　SLE患者与对照组骨代谢标志物比较

3讨论

SLE继发骨量减少及骨质疏松的原因较多，相互关系复杂。其中糖皮质激素(GC)作为目前治疗SLE的主要药物，被认为是造成SLE患者骨量减少及骨质疏松的主要因素[5]。除了GC外，疾病本身对BMD的影响也一直是研究者探讨的重点。有研究[6]表明，活动期的SLE患者血液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)等升高。这些细胞因子直接或间接地作用于破骨细胞前体细胞，使其分化为破骨细胞，发挥骨吸收重建的作用[7]。SLE患者的光敏、肾脏受累、治疗药物等原因造成维生素D缺乏是SLE继发骨量减少及骨质疏松的另一个重要病因[8]。而维生素D3是维生素D的储存形式，一旦在皮肤合成后，便在肝脏和肾脏进行化学转化，形成1,25(OH)2D3，其通过与存在于细胞内的特异性维生素D受体结合后发挥生物效应，维持机体的钙、磷平衡和骨骼健康，调节免疫[9]。临床上常用血清25(OH) 维生素D3来反映血清维生素D水平，本研究中SLE继发骨量减少及骨质疏松患者的血清25(OH) 维生素D3平均水平与同年龄段健康女性相比明显降低(P<0.001), 与相关报道[10]一致。

在一项6年的随访研究中发现SLE患者中，骨量减少占39.7%, 骨质疏松占6.3%[11]。本研究40例SLE患者中骨量减少患者占90%(36例)，提示病情稳定的绝经前女性SLE患者BMD改变主要表现为骨量减少。但SLE患者在什么部位发生骨质疏松最显著，目前仍未达成共识。Redlich等[12]报道18例SLE患者的腰椎骨质疏松的发生率是15%, 而股骨颈是23%。Kipen等[13]报道55例SLE患者的腰椎骨质疏松的发生率是13.4%, 而股骨颈是6.3%。本研究40例SLE患者中股骨颈BMD降低发生率高于腰椎BMD降低发生率(有7例仅有腰椎BMD降低，有15例仅有股骨颈BMD降低，有18例腰椎及股骨颈BMD同时降低)。由于患者的病情活动程度、病程、治疗时间、治疗药物种类及剂量的不同，本研究与国内外相关资料的类比意义有限，有待进一步的大样本的随机对照研究。

双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的BMD检查方法，其测定值作为骨质疏松症(OP)的诊断金标准[14]。然而随着对OP的深入研究，近年来人们认识到BMD只能从骨矿含量的角度，部分反映骨强度，骨强度还需要反映骨质量的完整性。骨质量则由骨构筑、转换、损伤积累(微骨折)和矿化程度构成，其中骨转换是新近认识的骨强度重要决定因素，影响骨质量构成的每个因素[15]。骨转换过程可以通过生化标志物反映出来，间接显示成骨细胞与破骨细胞的活性。以往通过检测血清钙、磷来了解骨代谢，容易受到各种因素的影响，如饮食、血清总蛋白水平等。本研究中40例SLE继发骨量减少及骨质疏松患者血清钙、磷血平均水平与对照组无显著差别(P>0.05)，不能反映体内钙的丢失与骨代谢的真实情况。

目前用于反映骨形成的生化指标主要有血ALP、骨钙素(BGP)及I型前胶原羧基端伸展肽(PICP)和PINP等。血ALP有6种同工酶，主要来源于骨和肝，其中50%来源于骨组织，因此反映骨代谢的特点也不强，本研究中患者血ALP平均水平与对照组亦无显著差别(P>0.05)。BGP是由成骨细胞合成的一种蛋白，它的主要功能是维持骨的正常矿化速率，反映成骨细胞的活性，是反映骨形成的较为灵敏的指标[16]。PICP和PINP是成骨细胞合成并释放前胶原纤维的细胞外分解产物，在血清中的浓度反映了成骨细胞合成骨胶原的能力。胡清等[17]发现SLE患者经泼尼松治疗后BGP明显下降，骨质疏松发生率明显增高。刘湘阳等[18]发现SLE患者BGP、PICP水平较正常健康对照组减低。以上结果与绝经后OP表现出BGP、PICP、PINP水平升高的高骨转换状态有所不同，这可能是由于GC的使用抑制成骨细胞前体的分化，使成骨细胞活性和数目减少，同时抑制细胞外基质的转化，减少I型胶原产生，增加间质胶原降解酶的基因mRNA的表达[19]。反映骨吸收的生化指标主要有CTX和Ⅰ型胶原氨基末端肽(NTX)、脱氧吡啶啉(DPD)等。CTX、NTX、DPD均是骨Ⅰ型胶原的降解产物，在骨吸收过程中被释放到血液中，可作为骨吸收的特异性指标。徐涛等[20]发现SLE患者CTX、NTX较正常对照组明显升高。在上述众多骨代谢标志物中，国际临床化学联合会和国际骨质疏松基金会推荐PINP作为骨形成标志物，CTX作为骨吸收标志物[21]。

本研究中观察到SLE继发骨量减少及骨质疏松患者的血清PINP平均水平较空白组降低，CTX平均水平较空白组增高，但差异均无统计学意义(P>0.05)，提示PINP、CTX水平与BMD不存在密切相关性。其原因可能是这些指标仅反映骨代谢的状况，骨量是快速丢失还是慢速丢失，而骨质疏松与否则取决于骨密度的高低，一个峰值骨量高的病人虽处于骨的高转换状态，但因有良好的骨量储备未必有骨质疏松，而一个峰值骨量低的病人即使处于骨的低转换状态却未必没有骨质疏松[22]。当然作者还需要扩大样本进一步观察，同时注意研究中患者饮食、标本采集时间、运输及储存等因素可能造成结果的偏差。

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Clinical application of bone mineral density and

relevant biochemical indexes in secondary osteopenia

and osteoporosis due to systemic lupus erythematosus

DU Xun1, REN Tianli2

(1.DepartmentofInternalMedicine,WuxiTongrenInternationalRehabilitationHospital,

WuxiMentalHealthCenter,Wuxi,Jiangsu, 214151; 2.DepartmentofRheumatology,Wuxi

SecondHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu, 214002)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical value of bone mineral density(BMD) and serum calcium、serum phosphate、25(OH)vitamin D3、alkaline phosphatase (ALP)、aminoterminal propeptide of type Ⅰ procollagen(PINP), type Ⅰ collagen carboxyl terminal peptide (CTX) levels in patients with secondary osteopenia and osteoporosis due to systemic lupus erythematosus(SLE).MethodsForty patients with secondary osteopenia and osteoporosis by detecting SLE female patients′ BMD of lumbar spine(L1～4) and bilateral femoral neck were selected. Serum calcium、serum phosphate、25(OH)vitamin D3, ALP, PINP, CTX were detected and compared with forty healthy women of the same age. ResultsEach part of BMD in patients were significantly lower than that in healthy women of the same age (P<0.001). The 25(OH)vitamin D3level in patients were also significantly lower than healthy women of the same age(P<0.001), but the serum calcium, serum phosphate, ALP, PINP, CTX level had no significant differences(P>0.05). ConclusionThe 25(OH)vitamin D3level decreases in patients with secondary osteopenia and osteoporosis due to SLE, and there is no significant correlation between the levels of serum calcium, serum phosphate, ALP, PINP, CTX and BMD.

KEYWORDS:bone mineral density; 25(OH)vitamin D3;aminoterminal propeptide of type Ⅰ procollagen;type Ⅰ collagen carboxyl terminal peptide;systemic lupus erythematosus

收稿日期:2015-04-13

中图分类号:R 593.24

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-030-04

DOI:10.7619/jcmp.201519009