陈久贵（重钢总医院，重庆400081）

血液透析是终末期肾脏病患者赖以生存的主要方法之一，动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”。因此，保持动静脉内瘘通畅和长期护理至关重要。血液透析治疗中穿刺、按压、拔针等失误引起皮下血肿是难以避免的，但要立即正确处理，否则会造成患者内瘘阻塞、感染、造瘘肢体功能障碍等严重后果。现将本院16 例透析患者发生皮下血肿的原因和护理对策报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院血液透析中心2013 年3 月至2015年3 月共透析24 865 例次， 内瘘穿刺患者16 908 例次，占68%，穿刺后发生皮下血肿16 例，其中3 例表现为穿刺时回血良好，但开始透析时迅速发生血肿；2 例为患者在透析治疗中穿刺侧活动度太大， 使穿刺针针尖刺破血管而发生血肿；3 例表现为拔针后迅速出现皮下血肿；4 例患者穿衣服时活动肢体使压迫物错位而渗血；3例表现为10 min 内就松开止血带， 动脉端以上皮肤渐渐肿胀；1 例为穿刺时因进针角度过深，导致血液缓慢渗漏于皮下， 几小时后患者感觉内瘘肢体皮肤肿胀疼痛，并蔓延至上臂，该例患者皮肤淤青现象60 d 才完全消散。其余15 例皮下淤血7～14 d 消散。16 例皮下血肿经采取积极有效的护理措施，内瘘均未受影响，血流量达200～250 mL/min。

1.2 治疗方法 采用德国贝朗及金宝血液透析机、碳酸氢盐透析液，中空纤维透析器（1.2 m2和1.5 m2）、血液管路及17 G×25 mm 穿刺针、血流量200～250 mL/min。每周透析2～3 次，根据患者情况采用抗凝剂为普通肝素或低分子肝素。患者内瘘均为前臂动静脉内瘘，一次性穿刺护理包，穿刺针眼处都贴创可贴，透析结束后再用无菌纱布卷压迫穿刺点拔针，最后用弹力绷带或宽胶布包扎。

1.3 皮下血肿的原因分析

1.3.1 患者个体因素 有研究发现，老年糖尿病肾病患者皮下血肿的发生率相对偏高，其与该类患者血管硬化、管壁弹性小、脆性大有关[1]。穿刺时更容易发生皮下血肿，其中10 例为60 岁以上糖尿病肾病患者；某些慢性肾功能衰竭患者的血色素、血小板长期低于正常水平，凝血功能降低，也容易发生皮下出血。另外，透析时间较短的患者对内瘘的自我护理知识和内瘘的重要性缺乏认识，透析过程中活动过度或及过早松开止血带等致使血液渗出，引起皮下血肿。

1.3.2 护理人员操作相关因素

1.3.2.1 过早穿刺使用内瘘 在内瘘早期，静脉壁薄弱、脆性大，过早穿刺使用会损伤血管壁；且静脉未充分动脉化也增加了穿刺难度，特别是穿刺新瘘更容易发生出血、血肿及血管狭窄，从而影响内瘘的长期使用时间。

1.3.2.2 穿刺技术不熟练 护理人员穿刺前未对内瘘血管充分评估，穿刺用力不当穿破血管壁；或一次未成功反复穿刺，其对血管壁的完整性损伤很大，容易在皮下或肌内形成血肿；穿刺部位距内瘘口太近，因为距瘘口越近血流冲力越大，导致血管穿刺点闭合困难，在穿刺时和拔针后均易发生血肿。

1.3.2.3 压迫方法不正确 透析结束后拔针时纱布卷压迫位置不准确，只压迫到表皮穿刺点，未压迫到内瘘血管壁穿刺点，导致血液渗入皮下引起血肿。压迫物移位，特别是年老消瘦、皮肤松弛的患者，由于桡骨的影响，内瘘的血管容易滑动不固定，护理人员按压时不慎将纱布卷滑脱、移位，会引起针眼立即渗血；拔针后压迫力度过轻、压迫时间过短，都会造成皮下血肿。

1.3.3 药物因素 肝素是透析中最常用的抗凝剂，其主要缺陷是其效价不稳定，易引起血小板减少、凝血机制异常等，若用量过大，凝血时间延长，导致血凝困难，从而引起皮下血肿。

2 结 果

本科16 例患者发生皮下血肿后，护理人员立即采取压迫穿刺点、冰袋冷敷、50%硫酸镁溶液湿热敷及涂擦喜疗妥软膏等积极有效的护理对策。16 例患者血肿均未继续扩大，淤血范围逐渐缩小、青紫色泽由深变浅至完全消散；患者内瘘血管无硬结产生，无感染阻塞，保证了内瘘的通畅，血流量仍能达到200～250 mL/min。

3 讨 论

3.1 皮下血肿的预防

3.1.1 掌握内瘘使用时间 内瘘成熟至少需要4 周，最好等待8～12 周后再开始穿刺[2]。内瘘成熟是指内瘘静脉管壁扩展和变厚、弹性增加、有明显的动脉震颤，此时使用有助于穿刺，并能延长未来内瘘使用时间。3.1.2 选择合适的穿刺部位 穿刺前正确评估患者内瘘，首先要触摸瘘管是否通畅，并感受血管的弹性、确认血管的深浅及走向后才能穿刺，切忌盲目进针。动脉穿刺点应距吻合口至少5 cm 以上，静脉穿刺点与动脉穿刺点之间的距离一般应在10 cm 以上。新瘘管壁薄而脆，开始穿刺时很容易形成皮下血肿而影响下一次穿刺[3]，故在最初几次穿刺时，最好由经验丰富、心理素质好的护士操作，尽量一次穿刺成功，直到顺利结束透析过程。3.2 有效的止血方法 透析结束后拔针时注意与穿刺时的角度保持一致， 在穿刺针没有完全拔出前不要重压血管穿刺处，以免针尖损伤血管内皮，拔针后内瘘的压迫尤为重要。压迫点不但是皮肤的进针点，还包括内瘘血管的进针部位，压迫点应在皮肤进针点前0.5 cm 处[4]。 压迫时间应根据患者凝血时间决定， 一般为20～30 min。 压迫的力度以既能止血又能扪及震颤和听到血管杂音为宜。内瘘首次穿刺前后的护理对内瘘使用寿命的长短至关重要[5]。对于新瘘患者拔针后可由护士直接指压，观察20 min 无出血后方可离开。

3.2.1 冷敷 冷敷是临床常采用的有效方法，操作简单易行。出现皮下血肿后立即压迫穿刺点止血[6]，避免继续出血；提高手臂，以促进血液回流；冰袋冷敷于肿胀皮肤表面，使血管收缩，减少渗血。

3.2.2 湿热敷 血肿发生24 h 后改为湿热敷，将浸有50%硫酸镁溶液的无菌纱布，覆盖在皮肤淤血硬块处，再用保鲜膜包裹在纱布外面，另用50 ℃左右的热水毛巾敷在保鲜膜上，可使硫酸镁纱布保持一定的温度和湿度。50%的硫酸镁为高渗溶液，可加速血肿吸收、消炎去肿的作用[7]。另外，Mg2+可降低神经细胞的兴奋性、减轻患者的疼痛。湿热敷后可用喜疗妥软膏外涂并轻轻按摩，促进血管软化[8]。还可用鲜马铃薯洗净去皮，切成1～3 mm的薄片外敷穿刺部位，可防止血管通路并发栓塞和感染。湿热敷可使血管扩张、促进愈合。3.3 健康教育及心理护理

3.3.1 提高责任心 透析治疗中，嘱患者不要随意活动穿刺侧肢体，护士应加强巡视，观察内瘘穿刺点有无渗血、穿刺针是否退出移位、固定的胶布有无脱落；耐心听取患者的主诉，有无疼痛肿胀等异常情况，意识不清及烦燥者可用约束带固定肢体。内瘘使用后，在日常工作中应经常与患者沟通，向患者宣教维护内瘘的方法及重要性，让患者掌握内瘘压迫失败后采取紧急、有效的止血措施。定期监测患者凝血功能，提醒患者注意观察自己皮肤是否有淤斑、青紫及大便颜色。若有出血现象及时向医生汇报减少肝素用量或采取无肝素透析。

3.3.2 心理护理 护理人员一定要耐心地给予安慰，消除患者思想顾虑，使患者积极配合治疗，尽快消除血肿，以便恢复内瘘的正常使用。经常抬高患肢，有利于肢体静脉回流，减轻肢体肿胀；嘱患者饮食方面需进高蛋白及维生素丰富的食物，以促进组织细胞的生长。内瘘应暂停使用，以免再次穿刺后加重损伤；注意内瘘杂音的变化，必要时口服抗生素抗感染[9]。

综上所述，治疗血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿的方法虽然疗效显著，但会给患者带来痛苦和担忧，而且护理不当会引起内瘘血栓、感染，影响内瘘的使用寿命和患者的透析质量。因此，尽量避免皮下血肿的发生。通过原因分析，提高穿刺技术是避免动静脉内瘘发生皮下血肿的重要手段之一，其次，掌握内瘘使用时间，采取正确的拔针和按压方法及加强对患者的健康宣教，能有效预防和降低皮下血肿的发生，延长动静脉内瘘使用寿命，提高透析患者的生活质量。

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