于金玲，朱泽红，田雪飞

(中国人民解放军第464医院，天津 300381)



我院住院药房不合理医嘱干预情况分析

于金玲，朱泽红，田雪飞

(中国人民解放军第464医院，天津 300381)

目的：分析总结临床药师对住院患者医嘱的合理用药干预前后情况。方法：通过PASS软件对2012年1—2月(干预前)和2012年3月—2013年2月(干预后)不合理用药医嘱进行统计，分析医嘱中的警示级别、类型及医嘱修改率，并判定PASS审查警告与临床用药的相符性。结果：共监测医嘱1 901 751条,其中黑色警示条数4 512条，修改2 223条，修改率49.27%；红色警示条数188 191条，修改89 238条，修改率47.42%；橙色警示条数128 442条，修改64 190条，修改率49.98%。干预后，各类型不合理医嘱数量有逐渐下降趋势，在PASS系统监测过程中，出现可行性临床医嘱与PASS警告不相符的情况。结论：临床药师通过PASS软件监测并干预医嘱，促使本院临床用药从自律性转变成规范化行为，提高了临床合理用药水平，促进临床医师合理选药及用药。

不合理医嘱，干预情况，合理用药,

在临床医疗过程中，能够安全、有效、经济地使用药物，使药物不良反应、用药错误降到最低，是提高医疗质量的重要环节。本院自运行临床合理用药监测软件系统(prescription automatic screening system，PASS)以来，为临床药师方便快捷地监测临床医嘱中存在的问题提供了极大的便利；同时，规范了临床医师在药物相互作用、重复用药、体外注射剂配伍、特殊人群用药等方面的用药行为，大大提高了用药的合理性[1]。

1 方法

提取PASS系统“临床药学工作站”模块中2012年1月—2月9(干预前)和2012年3月—2013年2月(干预后)所有医嘱及“合理用药查询系统”模块中所有统计资料。依据PASS系统警告级别(严重级别)，按严重程度分为黑色警告(禁忌)、红色警告(不支持联用)、橙色警告(谨慎联用)；根据监测的类型分为药物相互作用、注射剂体外配伍、禁忌证、过敏反应、不良反应、特殊人群使用药物警告及重复用药等。统计各警告级别、监测类型数量和占全部医嘱条数的比例及审核后反馈给临床医生后的修改比例。

2 结果

2.1 警告级别医嘱分布 共监测医嘱条数1 901 751条。其中各级别总的不合理的医嘱数321 145条(包括干预前45 030条)。结果见表1。

表1 本院各警告级别医嘱分布总体情况

由表1可知，本院住院患者不合理医嘱中，以红色警示(不支持联用)居多，约占全部医嘱条数的9.90%，经过临床药师的干预，各类不合理医嘱均得到有效改善，其中橙色警示(谨慎联用)总修改率较高，约占49.98%。

2.2 不合理医嘱类型分布 各月各类型的不合理医嘱数及其各月不合理医嘱总数见表2。

表2 干预前后各类型不合理医嘱条数及构成比 条(%)

由表2可见，干预后，各类型不合理医嘱每月发生数量逐渐减少，至2013年1—2月更加明显。药物之间相互作用的发生率(该类型不合理医嘱占总不合理医嘱的百分比)在各月中相对比较平稳；重复用药的医嘱发生率逐渐升高；超剂量使用药物的医嘱的发生率在干预后逐渐降低。针对这一问题需要进一步进行监测，对于出现的不合理医嘱及时与临床医师沟通，为临床合理用药提供帮助。

2.3 各类型不合理医嘱修改情况 临床药师在日常医嘱审核中发现不合理医嘱后与医生进行及时沟通，使得各类型不合理医嘱得到一定程度的改善，见表3。

从表3可以看出，三种类型(药物相互作用、国内注射剂配伍禁忌、超剂量医嘱)的监测医嘱的修改率没有明显的变化。2012年6月给药途径的修改率最高，其他月份的修改率保持平稳，需要进一步加强医嘱监测。重复用药的修改率变化较大，这可能与各月的病种及其用药种类有关。

表3 干预前后各类型不合理医嘱修改百分比

3 讨论

3.1 给药途径不合理 一例有糖尿病史肺部感染患者治疗时，以5%葡萄糖注射液作溶媒静脉滴注给药，为避免血糖升高，将5 U胰岛素入葡萄糖液中和其他药物同时滴注。胰岛素通过皮下注射给药，不应与其他药物混合滴注，主要因为：①胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，与许多药物存在配伍禁忌；②胰岛素溶于溶媒中，导致其浓度过低，另外聚氯乙烯(PVC)输液袋会对胰岛素有吸附作用，使其实际进入人体的药量减少。临床药师及时与医生取得联系，并建议该患者胰岛素应采用皮下注射给药，医生采纳。

随着中药注射剂应用日趋广泛，出现的严重不良反应(事件)日益增多[2]。本院中药注射液使用量较大，在医嘱审核中发现，中药注射剂如灯盏花素注射液、茵栀黄注射液选择与氯化钠注射液配伍使用，由于氯化钠注射液中离子作用，会使微粒数量显著增加，药物不良反应发生率提高[3]，建议选择葡萄注射液作为中药注射剂溶媒配伍使用，以提高用药安全性。

3.2 药物选择不合理 在Ⅰ类手术切口中，抗菌药物选择不合理情况较多见。 例如一例行左胫腓骨粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定、取髂骨植骨术患者，术后予头孢米诺钠1 g，静脉滴注，2次/d，以预防感染。该患者有用药指征，因手术过程中有异物植入。但是用药物品种选择不合理，头孢米诺钠为头霉素类抗菌药物，作用相当于三代头孢，I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢拉定或头孢唑啉等一二代头孢，药物选择级别过高。

另一患者行外踝骨折切开复位内固定术后，使用氨曲南2 g，静脉滴注，2次/d，预防感染。该患者术中有异物植入虽有用药指征，但手术前后患者并无感染表现。根据氨曲南药品说明书，该药用于中重度感染时为1或2 g,静脉滴注，每8或12 h一次，该患者氨曲南给药剂量偏高，另外氨曲南为治疗性用药，不应作为预防用药。

Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的合理应用，应严格遵照《抗菌药物临床应用指导原则》，准确掌握给药时机、用药疗程及药物选择。

3.3 给药频次不合理 在进行医嘱监测时，发现抗菌药物的给药方案没有完全按照PK/PD原理进行给予，导致患者感染控制不佳，频繁更换抗菌药物，进而容易诱发耐药菌株的产生[4]。例如一诊断肺炎患者，医嘱给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375 g,静脉滴注，2次/d，应用3 d后，感染控制不理想，更换为美罗培南粉针0.5 g,静脉滴注，1次/8 h，应用5 d后好转出院。该患者痰培养结果为肺炎克雷伯菌，对哌拉西林钠他唑巴坦钠、美罗培南均敏感，应用哌拉西林钠他唑巴坦钠感染控制不佳的原因主要分析如下:①哌拉西林钠他唑巴坦钠属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌活性与抗菌药物超过最低抑菌浓度(MIC)的时间长短密切相关[5]，如果血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生长繁殖，临床上一般认为，β-内酰胺类作为时间依赖性抗菌药物，增加给药频次可以获得良好的抗菌作用。②哌拉西林钠他唑巴坦钠药品说明书中指出，该药用于成人及12岁以上儿童，一次3.375 g,静脉滴注，1次/6 h；治疗医院获得性肺炎时，起始剂量为一次3.375 g,1次/4 h。根据患者入院情况，主要考虑为社区获得性肺炎，根据药品说明书应给予3.375 g,静脉滴注，1次/6 h，建议调整给药频次，而非采取升阶梯治疗方案。

3.4 给药剂量不合理 该类不合理医嘱在整个用药监测过程中所占比例较小，主要表现在年龄较大且伴有肝、肾功能不全的患者中。例如一80岁胆囊炎男性患者，伴肾功能不全，医嘱给予头孢西丁2 g,静脉滴注，2次/d。对于该患者的用药进行如下分析：①患者高龄、肾功能不全，给予头孢西丁抗感染治疗，头孢西丁主要以原型经肾脏排泄，给药6 h后相当于给药剂量的85%以原型经肾脏排泄，肾毒性较大；②结合患者病理生理特点，感染革兰阴性菌的可能性较大，头孢西丁属于头霉素类抗菌药，与第二代头孢菌素比抗菌活性较弱。建议选择经肝肾双通道排泄的头孢曲松，该药虽属于时间依赖性抗菌药物，但半衰期为7～8 h，1次/d给药就可维持对敏感菌的杀菌作用达24 h，医生采纳临床药师建议。

临床药师在本院不合理医嘱干预中发挥了良好的作用，使得各类不合理医嘱的发生率明显降低，提高了本院合理用药水平，同时临床药师也应加强药学信息收集能力，真正成为临床领域重要组成部分，更好的服务于患者。

1 肖庆，袁进，龚丽娴，等．综合干预提高医院住院医嘱合理用药水平[J]．华南国防医学杂志，2010，24(2)：154．

2 储秋萍，冯琳，戴惠珍，等．2007-2009年南京地区23家医院有严重不良反应报告的中药注射剂应用分析[J]．中国药师，2011，14(5)：700-702

3 陈文滨，扶玲．中药注射剂200例不良反应分析[J]．中国药房，2010，21(31)：2954

4 朱永红，张延华，崔玲．我院住院医嘱中不合理用药问题的调查分析[J]．临床误诊误治，2010，19(6)：83-84

5 施楠楠,甄健存,陈宁,等. 药师对住院病人156 例处方成功干预的案例研究[J]. 临床药物治疗杂志,2012,10(5):60-62

2015-03-27

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1006-5687(2015)03-0041-03