胡永军，李传波，谢 娟，张志坚，罗万云

（重庆市巴南区人民医院骨科 401320）

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病［1］。OP的严重并发症是发生骨折。目前国内尚缺乏关于骨质疏松性骨折后管理现状的资料，对预防再骨折的认知严重不足并存在防治缺口。为此，本院作为北京协和医院开展的此项研究的参与者，配合北京协和医院开展一项关于骨质疏松性骨折后管理的调查研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2008年1月至2012年12月因髋部骨折或椎体骨折住院治疗的年龄大于50岁的女性患者共150例。纳入标准：50岁以上女性；仅限于非暴力原因导致骨折，如：行走滑倒、扭伤、汽车颠簸、抬东西等。排除标准：车祸撞击伤、高处坠落伤、重物打击伤等；必须有住院过程，髋部骨折手术与否均可，椎体骨折采用经皮椎体成形术治疗；能联系到患者或家属并愿意配合随访（如患者已去世，但家属愿意配合提供患者的相关资料也纳入）。

1.2 方法 根据在本院出院时留下的联系方式进行随访事宜，联系到患者或家属明确愿意配合随访后，再从病案科提取相关患者的资料，应用北京协和医院为主多家医院协商后设计的问卷调查表，根据纳入条件进行筛选并收集患者资料：住院时年龄、住院时间、住院是因第几次骨折、引起骨折的原因、出院时是否诊断骨质疏松、是否有医疗保险等。然后根据调查表各项内容随访患者相关情况，包括：目前存活状况、目前生活能力、出院后是否再次发生骨折、是否做过骨密度检查、是否被告诉过患有骨质疏松、骨折前是否用过抗骨质疏松药、骨折后是否用过抗骨质疏松药、是否了解OP及了解信息的途径等。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 150例患者中13例失访，失访率8.67%。16例死亡，121例患者存活（80.67%）。137例患者获得随访：年龄51～100岁，平均（73.09±10.23）岁。骨折部位：脊柱：骨折62例，髋部骨折75例。住院时间：1～98d，平均（15.70±12.42）d。有医疗保险患者109例，占79.56%，平均住院时间为（23.29±16.82）d，自费患者28例，占20.44%，平均住院时间为（13.75±10.23）d，医疗保险与自费患者平均住院时间比较差异有统计学意义（P＝0.015）。

2.2 患者骨折住院情况 123例（89.78%）患者在第1次骨折后即住院治疗，11例（8.03%）患者是在第2次骨折后住院，有3例（2.19%）患者在发生3次及以上骨折才住院治疗。

2.3 引起住院的骨折原因 82例（59.85%）患者自己跌倒，44例（32.12%）患者日常活动，11例（8.03%）患者其他外界因素。出院后再骨折情况：121例（88.32%）患者未再骨折，15例（10.95%）患者发生1次骨折，1例（0.73%）患者发生2次骨折。目前生活能力：94例（77.69%）患者完全自理，22例（18.18%）患者部分自理，5例（4.13%）患者完全不能自理。

2.4 患者对OP的认识 通过问卷调查患者对OP的认识得出如下结果。（1）是否做过骨密度检查，从未：58例（42.34%）；骨折前：6例（4.38%）；骨折后：65例（47.44%）；骨折前后：8例（5.84%）。（2）是否被告知过患有骨质疏松，告诉过：76例（55.47%）；没有告诉过：25例（18.25%）；不知道：36例（26.28%）。（3）骨 折 前 是 否 用 抗 骨 松 药，用 过：35例（25.55%）；未用：84例（61.31%）；不知道：18例（13.14%）。（4）骨折后是否用抗骨松药，用过：91例（66.42%）；不知道：18例（13.14%）；未用：29例（21.17%）；不知道：17例（12.41%）。（5）对骨质疏松的了解，很了解：15例（10.95%）；了解一点：77例（56.20%）；不了解：45例（32.85%）。（6）出院时是否诊断骨质疏松，是：70例（51.09%）；否：67例（48.91%）。（7）了解骨 质 疏 松 的 途 径，医 生：63例（68.48%）；其 他：29例（31.52%）。

3 讨 论

3.1 纳入标准的确定 OP是老年人尤其是老年妇女常见病，随着人口老龄化的发展，其发病率逐年升高。据最新资料显示，55岁以上人群OP患病率达21.8%，75岁以上人群患病率达48.0%［2－3］。大量研究表明，年龄、低钙饮食、皮质激素、跌倒、脆性骨折史及骨折家族史是发生老年骨质疏松性骨折的危险因素［4－5］。另外，本序列取女性50岁以上患者的理由：大多数女性在50岁以前就绝经了，激素代谢的变化是OP的重要因素；骨质疏松性骨折多发于髋部和椎体，髋部骨折和椎体骨折的治疗可以分为保守治疗和手术治疗，本文不讨论治疗方式的选择，而在于设置限制条件以纳入一定数量的病例，本组只纳入非暴力导致的骨折病例，排除车祸伤、高处坠落伤等高暴力损伤的患者，目的是从导致骨折的原因中探讨预防措施。本组患者中首次骨折住院原因中自己跌倒及日常活动引发骨折者占绝大多数，共126例（91.97%），提示骨质疏松性骨折的易发性，另外提示预防跌倒是一项重要措施。本组收集到的病例137例，其中包括16例因其他疾病已死亡的患者，是因家属愿意提供患者生前关于OP的防治情况及骨折后的处理，考虑到本序列从病例纳入到随访时间跨度长，患者死亡的直接原因也非骨质疏松，其有一定的可信性同时也代表一部分患者的真实情况，遂纳入统一分析。

3.2 医生与患者的意识与骨质疏松性骨折后管理 统计发现近一半的患者出院时没有被诊断骨质疏松（67例，占48.91%），此种情况与医生的意识有关。临床工作中每个科室都能遇到骨质疏松的患者，但由于医生、患者意识原因或者门诊工作中不能报账等原因不能每人都查骨密度，很多患者由于骨质疏松引起的症状自己不重视，即使看门诊也是看内科；即便看骨科或内分泌科，由于医生业务知识的局限，或对骨质疏松的认识不足，不会建议其去查骨密度；即便查出来有严重的骨质疏松也只是建议患者买点钙片就可以。在本组病例中从未做过和骨折后才做骨密度检查者有123例（89.78%）；骨折前后都做的只有8例（5.84%），也很好说明上述问题存在。关于骨质疏松的医患沟通或告知也未引起大多数医生重视，本研究中入选病例均为骨质疏松后骨折患者，但明确告知者只有76例（55.47%）。OP是一个多因素的疾病，但目前缺乏一种对任何人都有效的方法，也阻碍了相关措施的有效实施。骨折前未用抗骨质疏松药者102例（74.45%），骨折后仍未服药者46例（33.58%），本组受访者出院后，很多没有用抗骨质疏松药，再发生一次骨折的有15例，还有1例患者出院后发生2次骨折（分别于2012年4月因腰1椎体骨折入院，2012年7月因胸11、12及腰3椎体骨折入院，2014年2月因胸9椎体骨折入院，3次皆行椎体成形术治疗），说明患者对骨质疏松防治意识仍淡漠，提示防治骨质疏松及其并发症——骨折是一个长期持续的过程。

3.3 健康教育与骨质疏松性骨折后管理 健康教育对骨质疏松防治的意义在于：规范治疗骨质疏松，可以减轻相关临床症状，减少病理性骨折的发生［6－7］。研究中发现患者自身对骨质疏松认识相当缺乏，随访结果中对骨质疏松不了解者45例（32.85%），了解一点者77例（56.20%），很了解者只有15例（10.95%）。对骨质疏松相关知识知晓信息来源：医生告知有63例（68.48%）；其他渠道的有29例（31.52%），说明医生仍是患者和家属了解OP发生原因及防治措施的主要来源，并且关于骨质疏松相关健康教育仍不够，或者教育质量不佳。为此在今后工作中需要进一步关注健康教育，增强患者相关疾病知识的了解程度。

3.4 医保政策与骨质疏松性骨折后管理 通过统计显示骨质疏松性骨折住院患者中医保109例（79.56%），明显多于自费患者的28例（20.44%），医保患者平均住院时间（23.29±16.82）d明显多于自费患者（13.75±10.23）d，其中住院后第2天就选择出院回家保守治疗者多为自费患者，提示治疗费用问题是影响患者就医的重要原因。进一步观察发现自费患者逐年减少，而医保患者住院人数呈逐渐增高，提示与近年来国家加大对医保的投入，医保政策逐渐有所改善，特别是合作医疗的极大普及密切相关［8］。对不愿积极治疗患者进行了解后发现大部分患者因存在基础疾病多，可能术后恢复不良，住院时间长，即使有医保报销，但报销比例较小等原因也导致部分有手术指征患者选择保守治疗或者干脆回家休养，这与其他疾病相关研究结果类似［9－10］。目前存活的121例患者中94例（77.69%）能完全生活自理，需要帮助的有22例（18.18%），完全不能自理的有5例（4.13%）；提示骨折后康复训练是一项非常重要的措施；但部分康复治疗费用不能报账是影响患者接受这项治疗的因素之一。上述情况随着医保报销比例的上升及自费项目的不断减少有望逐渐减少。

3.5 有关于医保政策的建议 现行的特殊病种政策可以让患者报账率为80%～90%，每月定时就诊开药，可以减轻患者及家属负担的同时得到规范化的治疗。作者建议：如有可能，将OP纳入特殊病种管理，目前的医疗保险特殊病种目录不能查到有OP。众所周知，骨质疏松在老年患者中的发病率很高。如将OP纳入特病管理，患者可以定期复查骨密度，把这类患者当成慢病进行管理，进行健康教育，对提高其身体素质、提高生活质量及满意度有很大的帮助。将所有的康复治疗纳入医保，特别对于外科手术后的患者特别是因骨质疏松骨折的术后康复提供政策上的支持。另外，医保部门加强对医生关于医保知识的培训，强化其医保意识，更新医保知识也很重要，毕竟医生是政策的主要践行者，其重视和支持程度直接影响政策的成效，也影响医院的生存和发展［11］。

综上所述，如何提骨质疏松患者的生活质量是一个全社会的问题，随着我国老龄化的加重，作为医者在日常工作中需要加强对OP的认识，对高危人群进行健康宣教，尽量减少骨质疏松后骨折发生；另一方面，呼吁相关部门医保能将康复治疗纳入报销范围，促进已发生骨折患者康复，防治再次骨折；最为重要的是能把OP纳入特殊病种管理并提供一些政策保障，同时注重对医保政策的宣传和医务人员的培训，这样才能切实解决目前关于骨质疏松的认知及防治问题。

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