张永奎，魏宗彬，严凤花

1武威市凉州医院，甘肃 武威 733000；2广州中医药大学；3甘肃中医药大学

类风湿关节炎 (rheumatoid ar thritis，RA)是以对称性多关节炎为主要表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病［1］。RA具有发病广泛、病程长、致残率高、不易治愈等特点。牟慧琴教授从医20多年，对RA有着丰富的治疗经验。笔者有幸跟随牟慧琴教授学习，受益匪浅，现就牟慧琴教授治疗RA的经验小结于下：

1 两虚相得，正虚邪实之机理独解

类风湿关节炎的病因病机，历代医家有诸多认识。《素问·痹论篇》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”《灵枢·五变》篇亦云：“粗理而因不坚者善病痹。”再如《金匮要略·中风历节病篇》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。牟慧琴教授在继承《黄帝内经》及《伤寒杂病论》观点的基础上结合临床经验，认为本病的发生多为平素体虚，精血亏耗，腠理空虚而感受风、寒、湿、热等诸邪所致，肝肾虚损，邪气易于痹阻筋脉、筋骨关节，而致气血不畅，营卫不和，筋脉、筋骨关节失于濡养而出现疼痛、麻木、消瘦或肢体活动不利等诸症；同时，脾肾亏虚，人体津液不能归于正化，湿聚成痰，导致气滞血瘀痰凝，阻滞经脉气血的运行而发生关节肿胀、酸楚、疼痛。正气不足是疾病发生的根本原因，而外邪侵袭是发病的重要条件。牟慧琴教授同时指出，痰、瘀在本病的病变过程中尤为重要，患者关节肿胀疼痛常与痰、瘀有关，其中关节肌肉肿胀或见皮下结节者属痰，疼痛部位固定，夜间加重或出现关节处灼热，日久不愈，关节僵硬变形者属瘀。痰、瘀二者互为因果，可因痰致瘀，亦可因瘀致痰，正如丹溪所言：“痰滞碍血可致血瘀，血瘀积滞则致痰凝，必知痰水之壅，由瘀血使然，痰病亦可化为瘀。”痰瘀胶结难化，使类风湿关节炎病情缠绵，肿痛难消，日久深入骨骱，侵蚀骨质而致关节畸形［2］。因此，牟慧琴教授认为本病的病机为正虚为本，邪实为标，虚实夹杂。病理产物为痰湿、瘀血。

2 依据西医诊断标准进行综合诊治，并辩证分型

牟教授认为RA的临床诊断当以临床症状结合西医实验室检查指标进行综合诊断，可有利于提高对RA诊断的准确性，避免误诊。并根据患者的临床表现，据症辨型，分证立法，将本病归纳总结为气血两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、血虚血瘀、寒湿痹阻等5型。

3 治以攻补兼施，扶正为要

3.1 培补脾肾，祛湿化痰 牟慧琴教授认为，本病患者机体正气亏损，风寒湿热侵袭肌肉关节，痹阻经脉，痰瘀兼夹，不能截然区分，但各有偏盛，故取乌头汤、甘草附子汤、芍药甘草汤、十全大补汤、黄芪桂枝五物汤等方义，先温之以气，以利祛邪。乌头汤主治寒湿之邪侵袭关节、筋脉，凝滞不去，阳气被遏，阻碍气血所致之历节。牟慧琴教授取方中乌头之义，临床灵活选用制附片、制川乌、制草乌，若阳虚严重，用制附片温补命门之火；若以寒湿为主，则用制川乌或制草乌，甚者二药合用，共奏散寒除湿之效。现代研究表明乌头汤可阻止滑膜成纤维细胞的过度增殖，在细胞因子网络水平上发挥免疫调控作用而达到抗RA的目的［3］。甘草附子汤为《伤寒论》中治疗寒湿痹证的经典方，现代药理学表明此方可明显抑制CIA大鼠足跖肿胀［4］。芍药甘草汤为缓急柔肝之经典方，牟慧琴教授以之养血柔肝，肝血足则筋脉得以濡养，可缓解拘急疼痛。十全大补汤补气养血［5］，牟慧琴教授常用于RA气血两虚型治疗。

RA后期常出现脾肾两虚，痰湿停聚。脾主运化食物和水液，机体气血充足赖于脾之运化。若脾气运化失常，则气血化生无源，津液不归正化，聚湿成痰，阻遏气血津液运行，则五脏六腑失于濡养。故牟慧琴教授常用黄芪、党参、白术、薏苡仁、生山药健脾益气，其中黄芪用量30～120 g，白术、薏苡仁、生山药均用至30 g，脾健则湿自消，痰无存。肾为先天之本，主藏精及脏腑气化，为五脏阴阳之本，五脏之阴气，非此不滋，五脏之阳气，非此不发。因此，肾脏对全身脏腑功能的发挥起着极其重要的作用。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液”。《医贯》云：“肾阴虚，津液不降，败浊成痰”，并认为“肾为生痰之源”。牟慧琴教授常用鹿角霜补肾壮督，制附片温补命门之火，杜仲、续断补肾壮骨，枸杞子、菟丝子平补肾中阴阳，肾气盛，则全身水液代谢各循常道，五脏津液有所藏，痰湿不生。

3.2 阴阳相济，动静结合 《景岳全书》有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而化生无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。牟慧琴教授常在运用温阳药的同时加用填精药，使得机体在阴阳互根互用的动态平衡中气血得充，正气得补。人体气血以通畅为要，气行则血行，气滞则血瘀，在益气养血的过程中常加入活血行气之品以通利血脉，从而达到气行血调的目的，如配伍川芎20 g，桂枝10 g。其中，川芎在《本草汇言》中提及到“川芎，虽入血分，又能祛一切风，调一切气”。《长沙药解》中提及“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁。善解风邪，最调木气。舒经脉之挛急，利关节之壅阻。通经络而开痹涩，甚去湿寒”。

3.3 调和气血，通痹消滞 RA多伴有风邪侵袭之外因，风邪浸淫血脉，易于损伤阴血，而血虚生燥，往往进一步加重病情，加之祛风湿药物多辛温香燥，更易伤人阴血。因此，牟慧琴教授强调祛风除湿药配伍养血药在治疗类风湿关节炎过程中的重要性。正如汪昂《医方集解》言：“风药多燥，表药多散，故疏风必先养血”，常用当归、白芍、熟地黄、阿胶与藁本、羌活合用正为此意。牟慧琴教授常用活血化瘀药与补气药相配伍，如党参、黄芪与川芎、三七、血竭等合用，避免气虚不能鼓动血脉而引起血行不畅，发生瘀滞。

4 典型病例

高某，女，60岁，2012年8月2日初诊，患者于10年前无明显诱因出现双腕、掌指关节疼痛，晨起时伴有双手僵硬感，经检查诊断为类风湿关节炎，各地求医诊治未见好转，经朋友介绍慕名前来就诊。症见四肢关节肿大，疼痛难忍，不能站立，四肢肌肉萎缩，关节处皮肤紫暗，上肢指端关节呈梭型，腕踝关节以下，皮肤触之如置冰水中，即使夏日亦棉袄加身，舌淡苔白有齿痕，脉沉弱。中医辨证为寒湿痹阻，兼夹痰瘀。治以散寒除湿，补气和血，兼消痰化瘀通络之法。方药：制附片(先煎)10 g，制川乌(先煎)10 g，党参 30 g，黄芪 100 g，当归 20 g，白芍 30 g，川芎 20 g，白术 30 g，生山药30 g，干姜 30 g，桂枝 30 g，桑枝 10 g，石菖蒲 10 g，鹿角霜(先煎)20 g，生龙牡(先煎)各30 g，三七粉(冲)6 g，麦冬 30 g。5剂，水煎服，1剂 /d。2012年8月9日复诊，疼痛有所缓解，续原方加入补肾填精壮骨之品，并辅以中药针剂穴位注射治疗，调理18个月后，手足冰凉感基本消失，关节肿大减轻，并能短距离靠墙行走。

［1］ 陆竞秋，张林杰，徐胜前，等.类风湿关节炎患者的骨质疏松及其相关影响因素［J］.临床军医杂志，2008，36(4):499-501.

［2］ 潘裕辉，周学平.类风湿关节炎骨侵蚀中医机制探讨［J］.山东中医药大学学报，2007，31(1):12-13.

［3］ 刘伟栋，施旭光，旷永强，等.乌头汤对RA大鼠相关细胞因子影响的研究［J］.中药材，2009，32(8):1267-1269.

［4］ 李宝丽，唐方.中药复方对类风湿关节炎抗炎作用的实验研究［J］.中国免疫学杂志，2007，23（4）:702-705.

［5］ 李文.类风湿关节炎的汉方治疗［J］.国外医学：中医中药分册，2004，26(5):290-292.