邱 阳，王海东，吴 蔚，何 萍

（第三军医大学西南医院胸心外科，重庆400038）

心脏瓣膜置换术后，因麻醉、手术操作、体外循环等打击，且有血流动力学的改变，早期患者心脏功能处于较低水平，全身情况一般也较差，发生并发症的概率较高，而对于重症瓣膜病更是如此，因此，术后科学全面的管理尤为重要。2014年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）心脏瓣膜病管理指南中也提出应关注瓣膜病全程，进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症，术后管理也是其中很关键的一环。现将本科处理此类患者的相关经验介绍如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本科自2009年1月至2013年12月共实施各类心脏瓣膜置换术926例，其中，重症风湿性瓣膜患者126例，其中，巨大左室15例，小左室7例，感染性心内膜炎21例，同期行冠脉旁路移植手术8例，同期行房颤迷宫射频消融手术35例，其他40例。其中，男48例，女78例，平均（39．2±8．3）岁。

1．2 入选标准 重症瓣膜病的判定主要依据第二军医大学长海医院朱家麟等提出的标准［1－2］：（1）巨大左室：短轴舒张末内径（LVEDD）≥70mm，短轴收缩末内径（LVESD）≥50mm同时伴有心功能降低（FS）小于25%，EF＜40%；（2）小左室：左室舒张末容积指数（LVEDV）≤50mL／m2；（3）合并心脏恶液质者，其标准为患者体质量不足标准体质量的85%；（4）合并多器官功能损害，如重度肺高压、肾功能不全、脑血栓、脑出血、肝功能不全等；（5）须急诊手术，如内科治疗不能控制的感染性心内膜炎或二次手术者；（6）需同期手术者，如同期行冠状动脉旁路移植术、室间隔穿孔修补、外科房颤迷宫射频消融术等；凡符合上述标准之一的均可视为重症心脏瓣膜病。

1．3 治疗方法 入院后给予多巴胺、地高辛、硝普钠、硝酸甘油及利尿剂等药物以改善心功能、扩张冠状动脉及降低肺动脉压，治疗5～20d。治疗后大部分患者心功能好转，11例无改善；感染性心内膜炎患者给予经验性或药敏指导的抗菌药物治疗，13例感染基本控制，表现为体温恢复正常、白细胞降低及降钙素原下降，8例患者改善不明显；部分患者给予补钾、营养支持等治疗。手术全部在低温体外循环下进行，其中，主动脉瓣置换8例，二尖瓣置换61例，主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换53例，三尖瓣置换6例。

2 结 果

术中左心室破裂死亡1例，术后死亡9例，死亡率8．73%。5例术后死于低心排综合征，2例术后死于恶性心律失常，1例术后5d突发左心房破裂死亡，1例术后9d突发左心衰死亡，2例出现心功能不全因经济原因自动出院，其余患者均痊愈出院。术后出现的并发症包括：（1）左房破裂1例，术后5d发生，经监护室开胸证实，抢救无效死亡；（2）低心排综合征29例，应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等正性肌力药物治疗后好转20例，9例药物治疗改善不明显，2例自动出院，3例行体外膜肺氧合（extracorporeal memberane oxygenation，ECMO）辅助循环后2例好转，其余死亡；（3）4例术后出现恶性心律失常，频发室颤，经多次电除颤、调整内环境平衡、大剂量胺碘酮应用等处理后好转2例，死亡2例；（4）1例出现急性肾功能衰竭，经床旁持续肾替代治疗（CRRT）后恢复；（5）2例出现术后心包填塞，经再次手术清除血凝块、止血等处理后恢复；（6）1例术后9d突发左心衰经抢救无效死亡。

术后长期随访了解，1例合并行房颤迷宫射频消融手术患者术后2个月出现心动过缓及心功能不全，但患者拒绝住院治疗，后突发左心功能衰竭死亡。其余患者恢复良好，心功能均恢复至Ⅱ级以上，术后6个月内患者长期或间断服用地高辛、ACEI及利尿剂。

3 讨 论

重症瓣膜病患者由于心肌病变时间长，心脏形态变化大，心脏功能受到很大的影响，也导致全身多个器官功能不全，造成内环境紊乱及全身组织营养不良。长期的血流动力学紊乱还可造成肺动脉高压等情况，所以，患者术后的危险性很高，死亡率也远高于普通患者。因此，术后全面细致的管理有非常重要的意义。

3．1 术后病情观察及监测

3．1．1 神志及精神状态观察 患者在手术过程中经历了肝素抗凝、中和肝素等过程，凝血功能被人为地强烈干扰，部分患者特别是老年及存在脑血管畸形等情况的患者，较易发生脑血管意外，如出血或梗死。还可能因体外循环过程中低灌注或气栓等造成缺血、缺氧性脑病。患者可出现意识障碍，表现为烦躁、谵妄、表情冷漠、反应迟钝等。若术后观察到此类表现，需高度重视，密切观察瞳孔、意识、血压、呼吸及四肢肌力等情况，及时邀请神经内科、神经外科等科室会诊，以免错过最佳治疗时机。另外，此类患者若异常烦躁，需注意固定好各种管道尤其是气管插管以防脱落。

3．1．2 心律的观察 心律失常是心脏瓣膜置换术后的常见并发症，手术后心肌细胞水肿甚至人工瓣膜挤压心脏传导系统都可引起较为严重的心律失常。严重的心律失常也是主要死亡原因之一。一般心律失常发生率为10%左右。术后对心脏有明显影响的心律失常有心动过缓、心动过速、房室传导阻滞及室颤等。发生心律失常时不是简单的应用抗心律失常药物，应积极查找诱因，如内环境是否异常，首先应调整好内环境，如血钾、酸碱等。还要考虑到手术操作的影响，如瓣膜型号选择不当可能对传导系统产生挤压；同期施行迷宫手术后可能发生心动过缓等。对于抗心律失常药物的应用，应密切注意其不良反应，特别是其对心肌肌力及心率的影响。

3．1．3 术后血容量的观察与监测 术后血容量的维持非常重要，需根据丢失情况适当补充。补充包括晶体和胶体两大类，晶体液可能加重组织水肿，应严格控制，主要是用于给药和保持动静脉的通路的通畅。用量可通过尿量及查体综合评估：24 h内总的输液量需少于尿量，查体可见患者在术后48h内处于轻度脱水状态，表现为眼窝稍凹陷、球结膜无水肿、诉口渴、尿比重略升高。胶体液的补充可根据术中出血、体外循环破坏及术后引流量等多方面情况综合估计，尽量使患者处于平衡状态。上述观察内容有很大的主观性和经验性。临床上更需要客观、准确的指标，这点直到Swan－Ganz导管的运用方才发展起来，作者在2012年以前重症患者多有使用，但在使用中也发现了很多问题，如过程复杂、操作要求高，一般需要麻醉科协助，且损伤大、易受干扰等。从2013年起，本科室开始使用脉搏指示连续心输出量监测技术（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）作为重症患者的常规监测手段。PICCO是一项全新的连续心排血量监测技术，是重症监护室必备的设备之一。其创伤与危险性小，仅用一中心静脉和动脉导管，采用热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO）。同时，可计算胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW），ITBV已被证明是一项重复性、敏感性都超过肺动脉阻塞压（PAOP）、右心室舒张末期压（RVEDV）、中心静脉压（CVP）等的指标，更能准确反映心脏前负荷，使术后管理有了更为准确的依据［3］。术后早期对患者的肝功能、肾功能、消化功能等也需密切观察，早发现，早处理。急性肾功能衰竭应尽早采取血液透析。患者术后消化道出血发生率较高，应细致观察胃液和排泄物的颜色、性质及量，及早发现消化道出血的征象，及时处理。

3．2 术后支持治疗

3．2．1 血管活性药物支持 多巴胺及多巴酚丁胺为β1肾上腺素能受体的激动剂，可增加心肌收缩力，该药同时还可激动α受体，使小动、静脉收缩，使静脉回流增加。多巴胺小剂量使用时还可激动肾血管中的多巴胺受体，使肾动脉扩张，增加肾脏血供。因此，术后早期患者多需此类药物持续给入以辅助心脏。在血压平稳后逐渐减少此药的用量。但重症患者因病变时间较长等原因导致术前即普遍有β受体数量下调，且反应性及敏感性均减低，还可能因为术中应激反应、心肌冷灌、人工转流等通过对炎性反应因子的影响而引起严重的β肾上腺素能受体－cAMP系统敏感性下降，这些情况下患者对儿茶酚胺类药物敏感性差，此时就需要使用米力农等磷酸二酯酶抑制剂，它们可保留着它对血流动力学影响的完整性。血管扩张剂的作用在瓣膜置换术后的作用越来越得到大家的认可，硝普钠是术后最为常用的。该药通过降低血管平滑肌的张力、减低心脏后负荷并改善末梢循环而使患者获益。

3．2．2 术后机械支持

3．2．2．1 呼吸机支持及呼吸道的管理 术后早期瓣膜置换术后的患者，均需要使用呼吸机来辅助呼吸，一方面可偿还长期病变过程中欠下的“氧债”，另一方面还可使呼吸肌得到充分的休息，减轻心脏负担。在呼吸机的设置上要以减少肺死腔和达到有效的肺泡通气为目的，使患者的能量消耗明显减少。经过肝素化及体外循环过程，患者肺泡可能会有渗出甚至少量出血，因此，术后对呼吸道的管理一定要严格。由于术后气管插管还未拔除时，患者没有咳嗽，主动排出气管内异物的能力差，容易造成肺内感染及肺不张。因此，吸痰时一定要严格无菌操作，吸痰管每次使用后丢弃，吸痰时要戴一次性无菌手套，相关液体要及时更换。吸痰管的直径、长度选择要合适，要求既能深入气道，又能保持吸力及通畅。注意吸痰手法要敏捷、轻柔，粗暴的操作极易造成体外循环后患者气道出血。要充分认识到肺部体疗的重要性，包括定时拍背、翻身及更换体位。

3．2．2．2 ECMO循环及呼吸支持 当药物辅助、呼吸机支持均不能获得满意的效果，作者就需要更为强有力的支持手段。ECMO就是这样的一种方法。通过体外循环，对一些呼吸或循环衰竭患者进行心肺支持疗法治疗，使心、肺获得充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得时间。ECMO与体外循环原理类似，对静脉血人工氧合，根据支持目的，再输入中心静脉或主动脉，而对呼吸功能或心功能进行支持，几乎可以完全替代肺或心脏功能，有报道利用此技术应对心脏手术后突发事件取得了良好的效果［4－5］。作者有3例患者因顽固的心功能衰竭药物无效而采用了ECMO支持，均使用V－A转流：经颈内静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除CO2后从股动脉泵入降主动脉。可同时支持心肺功能。其中，第1例患者因经验不足且转机时间较长后出现人工膜肺血栓、患者凝血功能紊乱等情况，最终死亡。后2例患者改用MAQUET膜肺，持续工作时间大大提高，对凝血功能的影响也降低，辅助时间都超过2周，最终心功能好转撤机康复出院。ECMO支持相对传统的体外循环有管路密闭性、涂层材质先进等优点，抗凝要求低，随着技术进步，维持时间进一步延长，甚至有超过300d的报道，可作为心脏移植或肺移植前的替代方法。

3．3 术后抗菌药物使用 自2007年起，美国心脏协会（AHA）感染性心内膜炎预防指南开始对心脏手术前及术后使用抗菌药物进行了限制，经过几次较大规模的临床研究，发现患者感染性心内膜炎发病率一直没有显著增加。2009欧洲心脏学会（ESC）感染性心内膜炎预防、诊断及治疗指南中明确指出，普通心脏手术不需使用抗菌药物预防感染，但其循证医学证据并不充分，在这样的情况下，让绝大多数瓣膜病患者不使用抗菌药物，其利弊有待进一步的研究。在中国，因为长期大量滥用抗菌药物，细菌耐药情况远较欧美国家严重，本科ICU每月细菌监测均有肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等检出，且重症瓣膜病患者肺部情况普遍较差，这种情况下作者认为预防性抗菌药物的使用是必要的，但在耐药模式越来越复杂、越来越不可预知的情况下，一旦出现感染，微生物学诊断显得尤为重要，尽量避免不必要的抗菌药物经验治疗［6］。

3．4 术后抗凝治疗 植入的心脏机械瓣膜作为异物介入和非生理性血流出现，通过对内皮细胞的损伤、血小板的激活和凝血因子的活化，使凝血激活反应增强，而导致血栓形成。血栓栓塞和抗凝剂相关的出血代表了人工瓣膜置换后所发生的大多数并发症［7］。2012年ESC与2014年AHA＋ACC＋心脏瓣膜病患者管理指南所推荐的抗凝治疗基本是一致的：对所有置换机械瓣膜的患者，推荐终身口服抗凝治疗；对于合并其他抗凝指征（如心房颤动、静脉血栓栓塞、高凝状态、严重左室功能不全）的患者需更加重视。重症瓣膜病患者中特别是左心功能不全及心腔巨大者，血流易成湍流及涡流等，更可能形成血栓，因此，在抗凝剂使用上更需重视，INR监测频率应提高；对于合并动脉粥样硬化疾病的患者，应同时给予小剂量阿司匹林；对于置换机械瓣膜的患者，发生血栓栓塞后，即使INR值达标，也应当考虑给予小剂量阿司匹林［8－9］。抗凝治疗中可能因抗凝不足或过量产生各种表现，需注意观察。抗凝药用量不够可导致血栓形成，引起瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰；脑血管栓塞可出现神经系统症状；肢体动脉栓塞可出现肢体缺血、疼痛等症状。抗凝过量可出现血尿、黏膜出血、牙龈出血、月经增多、皮肤出血点和紫癜等。出现上述情况应及时检查凝血酶原时间，调整抗凝药用量。

3．5 术后抗心律失常药物应用 胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，能延长动作电位的时程和有效不应期，能有效降低心脏术后心房颤动或心房扑动的发生率，而且能显著降低心房颤动发作时的心室率。作者同期行改良迷宫手术患者术后常规使用胺碘酮治疗，以预防心房纤颤复发。使用呼吸机时给予静脉注射，首次负荷量150mg，脱离呼吸机后改为口服，前3d剂量为600mg／d；其后逐渐减量，1周后改为维持量200mg／d，维持至术后6个月。但在使用中作者发现，虽然患者几乎全部保持窦性心律，但部分患者出现心动过缓，可低至40～50次／分，导致心脏过度充盈，诱发心衰。作者有1例患者术后2个月出现心动过缓及心功能不全，但患者拒绝住院治疗，后突发左心功能衰竭死亡。因此，对此类患者的随访应更加密切及更有针对性地康复指导［10］。

3．6 术后日常生活注意事项 术后根据恢复情况可进行有规律的运动。一般手术后3个月根据身体情况适当少量活动；术后3～6个月，根据心功能状态一般可进行半量工作；术后6个月以后可以考虑全天工作。体力劳动应避免剧烈活动，特别是3个月内，因胸骨切口尚未完全愈合，可导致骨不连、错位等后果。饮食上以摄入低胆固醇、低脂肪、高纤维的食物为主。因华法林是以拮抗维生素K为原理产生作用，所以，富含维生素K的食物对其有拮抗作用，可使凝血酶原时间缩短，影响华法林抗凝作用，应避免大量食用，如菠菜、番茄、花菜、水果等。严禁吸烟酗酒。

［1]朱家麟．关于危重心脏瓣膜病标准的探讨［J］．中华外科杂志，1994，32（6）：323－324．

［2]张宝仁，朱家麟．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］．2版．北京：人民卫生出版社，1999：291．

［3]中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房建设与管理指南［J］．中华外科杂志，2006，44（17）：1115－1156．

［4]龙村，黑飞龙，于坤，等．ECMO手册［M］．北京：人民卫生出版社，2007：227－236．

［5]侯晓彤，盂旭，龚庆成，等．体外膜肺氧合对心脏手术后心源性休克的辅助效果［J］．中华胸心血管外科杂志，2008，2（2）：85－87．

［6]Habib G，Hoen B，Tornos P，et al．Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis（new version 2009）：the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology（ESC）．Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases（ESCMID）and by the International Society of Chemotherapy（ISC）for Infection and Cancer［J］．Eur Heart J，2009，30（19）：2369－2413．

［7]李保军，朱家麟，张宝仁，等．心脏机械瓣置换后不同强度抗凝对病人凝血激活的影响［J］．中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）：12－14．

［8]中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会．华法林抗凝治疗的中国专家共识［J］．中华内科杂志，2013，52（1）：76－82．

［9]Mérie C，Kober L，Skov OP，et al．Association of warfarin therapy duration after bioprosthetic aortic valve replacement with risk of mortality，thromboembolic complications，and bleeding［J］．JAMA，2012，308（20）：2118－2125．

［10］Wann LS，Curtis AB，Ellenbogen KA，et al．2011ACCF／AHA／HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation（update on Dabigatran）：a report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on practice guidelines［J］．Circulation，2011，123（10）：1144－1150．