模拟教学法在全科医生临床技能培训中的应用

2015-02-22罗家顺黄珊珊魏仁国陈艳向志钢黄建军杜建林

现代医药卫生 2015年5期

关键词：吉首全科医生

罗家顺，黄珊珊，魏仁国，陈艳，向志钢，黄建军，杜建林

（1.吉首大学医学院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民医院/吉首大学第一附属医院，湖南吉首416000）

模拟教学法在全科医生临床技能培训中的应用

罗家顺1，黄珊珊2，魏仁国2，陈艳2，向志钢1，黄建军1，杜建林1

（1.吉首大学医学院，湖南吉首416000；2.湘西自治州人民医院/吉首大学第一附属医院，湖南吉首416000）

模拟教学法是现代科学技术进步发展的产物，弥补了临床技能传统培养模式的不足。近几年来在湖南省湘西自治州的全科医生临床技能培训中，通过以吉首大学临床技能实践教学中心为依托，对全科医生临床技能培训内容以“模块化、层次化”的形式进行项目整合，并利用标准化病人（SP）、各类仿真模型以及模拟临床场景，积极推行模拟教学法，比较好的实现了临床技能培训的系统化、规范化和标准化，学生临床技能水平提升显著。模拟教学法是全科医生临床技能培训的一种有效教学方法。

教学方法；临床工作能力；病人模拟；全科医生

临床技能是全科医生岗位胜任力的核心组成部分，也是体现全科医生实际工作能力的重要指标之一[1]。当前，我国基层全科医生的培养还是以转岗培训为主[2]，其临床技能培训多沿用传统的床旁带教模式，这种旧模式已不能适应新形势下的全科医生培养要求，迫切需要新的教学方法辅助。模拟教学法是利用模拟技术创设出模拟患者和模拟临床场景以代替真实患者进行临床技能教学和实践的方法，具有无风险、可控性强、可重复性高等优势，弥补了临床技能学传统培训模式的不足[3]。2011年来，本校与第一附属医院合作，承担湖南省湘西州的基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作。本文以近3年参加转岗培训的全科医生为对象，探讨和总结模拟教学法在全科医生临床技能培训中的应用。

1 传统培训模式面临的困难

传统临床技能的培训主要采取床旁带教模式，学生的实践对象是真实的患者，学生在上级医生的指导下在患者身体上进行相关操作训练。当前，这种培训模式面临以下困难。

1.1 教学资源不足随着国家对全科医生培养的重视，每年参与培训的学生数量剧增，基地医院很难在短时间内提供相应数量的典型患者和操作训练机会，学生可享受的教学资源明显减少。

1.2 患者配合程度下降随着医学模式从传统“生物-医学”模式转变为现代“生物-心理-社会”模式，医患关系也从传统的医方主导、患者盲从的模式，向医患平等、相互尊重的新模式逐步转变，患者的自我保护意识和维权意识增强，相当一部分患者不配合学生的临床实践，医院能提供的实践对象不足。

1.3 医疗法规的限制近年来，我国相继出台了《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，对医生的执业地点和执业范围都有明确的规定。从实际情况来看，参与转岗培训的学生多在基层医疗卫生机构执业，水平参差不齐，而培训地点往往是在各地的大型三级医院，危急重症患者集中，医院基于医疗安全考虑，不会完全放手给学生充足的操作训练机会，严重影响了培训效果。

2 模拟教学法的优势

2.1 弥补教学资源不足模拟教学的核心是运用各种仿真模型和高科技模拟技术，根据培训需求，模仿医院的空间布局和环境设施，创设出模拟患者、模拟病房、模拟手术室，甚至模拟医院，代替真实患者和临床场景，让学生在仿真的环境中进行实践学习和操作训练[4]。模拟教学使用的仿真模型类型多样，模拟技术高端先进，包括各种基础解剖模型、局部功能训练模型、计算机交互式训练模型、生理驱动型模拟系统和虚拟培训系统，体现了科学技术进步对现代医学教育教学的促进。例如运用心肺听触诊电子标准化病人（SP）进行心肺触诊、听诊教学，学生可以在模型上反复进行体格检查训练，对心肺部一些常见体征如肺部啰音、心脏杂音、摩擦音等也可得到感性认识。学生在实践操作中增强了动手能力，一定程度上弥补了教学资源的不足。

2.2 降低医疗风险应用模拟教学，学生可以在模型上进行无风险的学习训练，直至完全掌握和熟练操作后才在真实患者身上进行相关操作，这既符合医学伦理道德要求，保护了患者的权利，也最大限度地降低了医疗风险，体现了“以患者为中心”的人文关怀。

2.3 其他优势（1）教学可控性强。应用模拟教学易于达到教学目标和教学过程的双重控制，对学生可以分对象、分阶段地进行训练。（2）训练可重复性高。允许学生反复多次操作训练。（3）病例多样性。能进行常见病例及罕见病例学习。

3 模拟教学法的应用

3.1 构建模拟教育平台2006年，通过整合本校和第一附属医院的资源，把以前各自独立的诊断学、外科学、儿科学、妇产科学、传染病学和医学影像学等实验室进行重整优化，组建了吉首大学临床技能实践教学中心。中心建筑面积5 000 m2，用于临床技能模拟教学的各种仿真模型与教学设备共计2 000余件，仪器设备总价值1 200余万元，专职教师10人。中心下设临床基本技能临床专科技能、临床综合技能3个教学平台，共有内科、外科、妇产科、儿科、诊断技能和护理技能等10余个实验室。在建设布局上，模仿医院配置，尽可能与真实的临床环境一致。

中心在建设过程中，恪守“立足大湘西，面向大武陵，服务大基层，做出大贡献”的定位，努力拓展社会服务功能。中心于2012年通过了“湖南省实践教学示范中心”评估，在此基础上于2013年建设成首批国家级“临床技能综合培训中心”，成为面向武陵山片区医疗卫生机构的多学科融合、多专业共享的集医学生实践教学、全科医生培训、住院医师培训和执业医师实践技能考试“四位一体”的开放式公共教学平台，为开展全科医生临床技能培训奠定了基础[5]。利用这个平台，中心已经完成了3期共192人的全科医生临床技能培训任务。

3.2 整合临床技能培训内容根据卫生部《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲（试行）》的要求，结合本地全科医生临床技能整体需求以及本校临床技能实践教学中心的资源配置，按照“以临床技能培养为主线，以培训内容整合为核心”的培训思路，对临床技能培训内容以“模块化、层次化”的形式进行项目整合，建设形成了常见症状鉴别能力、体格检查能力、辅助检查判读能力、医疗文书书写能力、基本操作能力、常见疾病诊断处理能力、急诊急救能力、社区慢性病管理与健康宣教能力、人文精神及沟通交流能力等九大类项目模块，每个模块下的临床技能项目再细分为基本技能、专科技能和综合技能3个层次类型。在此基础上，根据学生培训前的临床技能摸底考试结果，分析并找出每个学生的不足，按照“大类项目普遍培训，短板项目重点培训”的分阶段教学原则，为学生针对性地制订个性化临床技能培养方案，并配备一对一的指导教师。

3.3 推行分阶段模拟教学相较于在校学生而言，参加培训的学生多已获得执业（或执业助理）医师资格，具备了一定的临床实践经验和临床思维能力。但是从临床技能摸底考试情况看，学生的临床技能整体水平仍然较低，尤其在操作规范化和标准化方面尤为突出。此外，依据前期开展的全科医生临床技能需求调查结果分析，结合相关文献研究[6-8]，发现学生更看重培训环境的真实性和培训项目的实用性。根据以上特点，作者通过反复论证和试点教学，积极推行分阶段模拟教学。

第1阶段为“大类项目普遍培训”阶段。遵循教师在“在做中教”和学生在“在做中学”的教学原则[9]，采取现场集中教学形式，充分利用临床技能实践教学中心的SP和仿真模型，模拟医院的临床诊疗、现场急救、手术操作等场景以及患者的病史、症状、体征等情况[10]。教师先进行标准示教或现场示范，然后3～4个学生组成一个学习小组，在教师指导下共同讨论诊治方案，并分工完成对患者的病史询问、体格检查以及由仿真模型来辅助完成的有创性或隐私性检查或操作，最后做出初步诊断，并提出治疗方案。

第2阶段为“短板项目重点培训”阶段。指导教师根据学生的个人培养方案以及第1阶段的培训情况，找准学生的临床技能不足，对照技能模块遴选出相对应的技能项目，并进行针对性的培训。培训采取教师个别指导、学生强化训练的形式，通过模拟场景、仿真模型和标准化患者的结合，创设出不同的模拟临床场景，学生在多个模拟临床场景中进行技能项目的多次反复训练，教师在一旁跟踪指导。此阶段培训更加强调实战性、系统化和规范化，并要求在8～10 min内完成。部分学生在初次培训时存在紧张情绪，甚至显得手足无措。但经过多次训练后，学生操作的熟练度、连续性、规范化明显增强，强化效果显著。

从学生的培训反馈情况看，通过创设模拟场景、使用SP和仿真模型，推行分阶段模拟教学，使得培训更贴近临床实际，提高了项目的实用性，激发了学生的学习兴趣和学习主动性。

3.4 完善临床技能考核方法为了评估模拟教学的效果，采取客观结构化考核（OSCE）评估学生的临床技能水平。OSCE能够提供一种客观、有序、有组织的考核框架，是目前公认先进的临床技能考核和评价方法之一[11]，近年来在我国现代医学教育中得到广泛运用[12]。在总结本校医学生OSCE实施经验的基础上[13]，结合《湖南省全科医生转岗培训实践技能考核流程及评分标准》要求，考核具体设置为4站，分别为体格检查考核站点（包括辅助检查结果判读），操作技能考核站点（包括外科操作、内科操作、儿科操作、妇产科操作、急诊操作和康复理疗操作），疾病诊治能力考核站点（采用SP）和社区慢性病管理与健康宣教能力考核站点。学生在每个站点随机抽取2个技能项目进行考核，每个站点设3名考官共同评分。4站考核总分为100分，60分及以上评判为通过。

近3年来，学生的一次性考核通过率均在92%以上。与培训前临床技能摸底考试成绩对比分析，发现学生的临床技能水平整体提升显著，尤其在操作技能、社区慢性病管理与健康宣教能力上进步明显。应该说，模拟教学法是符合当前基层全科医生转岗培训实际需求的，不失为一种全科医生临床技能培训的有效教学方法。

4 小结

模拟教学是现代科学技术进步发展的产物，为医学教育带来诸多便利，弥补了临床技能学传统教学模式的不足。但是模拟教学也存在局限性，其强调的是操作训练的规范性和医疗诊治的程序性，不可能模拟全部临床过程；而且，学生在模型上的训练与在真实患者身体上的操作是完全不同的主观感受[14]。因此，模拟教学不可能取代临床实践。应当看到，由于培训周期、医疗安全及资源配置等诸多原因，学生在培训中的临床实践时间和机会仍然不足，一定程度上影响了学生临床技能的学以致用，制约了综合运用能力的提高。

[1]梁万年，吕兆丰.全科医学理论与务实[M].北京：人民卫生出版社，2012：19-20.

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