射频消融在外伤性脾破裂保脾手术中的应用*

黎官印彭勇马海田云鸿何振兴

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院肝胆外科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探讨射频消融(RFA)在外伤性脾破裂保脾手术中的临床疗效。方法回顾性分析肝胆外科2010年4月～2014年7月收治的外伤性脾破裂患者45例，根据中华医学会外科学分会脾脏学组脾损伤分级，其中行脾切除18例(Ⅳ级)，单纯性射频消融5例(Ⅰ级)、射频消融下脾部分切除22例(Ⅱ～Ⅲ级)，术后1月随访患者复查B超、血小板、免疫球蛋白、补体C3、补体C4等指标。结果所有保脾患者手术均获得成功，平均手术时间为(120±48)min，术中出血量为50～200ml，术后均未出现脾脏再出血，住院时间12～20天，无严重并发症发生，术后1月复查B超未出现脾梗死、脾脓肿，血小板、免疫球蛋白及补体C3、C4等指标均在正常范围。结论外伤性脾破裂患者可根据脾脏损伤分级选择合理的手术方式，对于Ⅰ～Ⅲ级患者采用射频消融进行保脾手术是一种简单、安全、可靠、有效的方法。

【关键词】脾破裂； 保脾手术； 射频消融

【中图分类号】R 657.6`+2

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.10.023

Abstract【】ObjectiveTo investigate the efficacy of radiofrequency ablation on spleen preserving operation for splenic injury. MethodsWe retrospectively analyzed 45 patients with traumatic rupture spleen,including splenectomy (18 cases, grade Ⅳ) and of simple radiofrequency ablation (5 cases, grade Ⅰ), partial splenectomy with radiofrequency ablation (22 cases, grade Ⅱ-Ⅲ), according to the grade of Spleen Science Society study group of the Chinese Medical Association. All patients were cured and checked B ultrasound, platelet, immunoglobulin, complement C3 and complement C4 one month after spleen-preservation operation. Resultsall patients of spleen-preservation operation were successful. The mean operation time and volume of intraoperative blood loss were (120±48)minutes and 50-200 ml. No rebleeding and serious complication occurred. The duration of hospital stay was 12-20 days. There were no splenic infarction and splenic abscess occurred by reviewing ultrasound and platelet, immunoglobulin, complement C3 and complement C4 were normal one month after operation. ConclusionPatients with traumatic rupture of spleen must be selected reasonable surgical procedure according to the grade of splenic injury and radiofrequency ablation assisted spleen-preservation for splenic injury, which is safe and easy to manipulate for patients in Grade Ⅰ-Ⅲ.

基金项目：四川省教育厅科研课题(12ZB042)

通讯作者：彭勇，《西部医学》编委，E-mail:pengyong725@163.com

收稿日期：( 2014-10-10； 编辑： 陈舟贵)

The experience of radiofrequency ablation on spleen preserving operation for splenic injuryLI Guanyin, PENG Yong, MA Hai,etal

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,NanchongCentralHospital;TheSecondAffiliated

HospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong63700,Sichuan,China)

【Key words】Splenic injury; Radiofrequency ablation; Spleen-preservation technique

脾脏外科对选择性保脾已经成为大家的共识[1～3]。但对于外伤性脾破裂患者仍需遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则，因此根据脾脏损伤的程度、患者年龄、身体一般状况综合评估后选择保脾还是切脾，以及如何进行简单安全的保脾手术是多数学者关注的焦点。本文对收治的45例外伤性脾破裂患者采用射频消融进行选择性保脾手术取得了良好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院肝胆外科自2010年4月～2014年7月间收治的外伤性脾破裂患者45例，其中男性26例，女性19例，年龄13～56岁，平均年龄32岁。其中车祸伤18例，高处坠落伤14例，刀刺伤7例，打伤及钝器伤6例。受伤至入院时间最短2小时，最长3天，同时合并有轻度颅脑损伤3例，气胸2例，四肢骨折3例，肠破裂2例，肾挫伤1例。均以腹痛、腹胀、急性腹膜炎、失血性休克为主要表现。诊断性腹穿均抽出不凝血，术前B超或CT均提示脾破裂。采用中华医学会外科学分会脾脏学组脾损伤分级[4]：I级5例、Ⅱ～Ⅲ级22例、IV级18例。

1.2手术方式所有患者均行剖腹探查术，根据术中脾脏受伤程度划定脾损伤分级，对于Ⅳ级患者直接采取脾切除术，Ⅰ级患者采用单纯性射频消融止血+止血纱覆盖，Ⅱ～Ⅲ级采用射频消融辅助下脾脏部分切除+止血纱覆盖。具体方法如下：使用射频治疗仪，对于I级患者用射频电极沿裂口处进针2～3cm，初始功率设置20～35W，维持此功率待阻抗上升至最高值至完全消融彻底止血。对于Ⅱ～Ⅲ级患者采用射频消融下脾脏部分切除，先设定预切除线，通常距裂口近脾门端1～2cm使用射频电极同上法逐渐消融形成一柱状凝固带，然后沿凝固带切除受损脾脏从而完成脾脏部分切除。术后均采用强生1962止血纱覆盖创面，常规放置脾窝引流管。合并其他脏器损伤者行相应处理。仪器采用绵阳立德电子技术有限公司LDRF-120S多级射频消融仪。

1.3随访指标 对行保脾手术患者术后1月复查腹部超声、血小板、免疫球蛋白及补体C3、补体C4。

2结果

所有行保脾手术患者均痊愈出院，平均手术时间为(120±48)min，术中出血量为50～200ml，住院时间12～20天， 无再出血及OPSI等严重并发症发生。术后出现不全性肠梗阻3例，脾热5例，脾窝积液3例，均给予抗感染、退热、对症治疗后好转。术后1月复查B超未出现脾梗死、脾脓肿，复查血小板、补体C3、补体C4等指标均在正常范围值。

3讨论

脾脏是人体的一个重要器官，也是腹部损伤中最容易受伤的器官，文献报道脾脏损伤的发生率为20～40%[5]，过去通常采用全脾切除的方法治疗外伤性脾破裂。随着人们对于脾脏的深入研究，脾脏的诸多重要功能已经被发现，包括血液滤过、抗感染、内分泌、肿瘤免疫、血流动力学的调节、对肝硬化的促进与抑制等等[6，7]。基于此脾脏外科的理念也不断创新，2008版国外Sabiston《外科学》明确指出，脾脏有很多重要功能，要选择性保脾，即该保者则保，该切者则切[8]。在我国脾脏外科也已经从随意切脾、盲目性保脾逐渐发展到现阶段的选择性保脾阶段。因此选择性保脾已经成为当前国内外学者的共识。

姜洪池教授指出，选择性保脾需要遵循以下基本原则：①先保命后保脾。②年龄越小越优先保脾。③根据脾损伤程度恰当选择保脾措施。④多种保脾措施可联合应用[9]。目前脾损伤分级的标准较多，我国主要采用的是中华医学会外科学会脾脏外科学组脾脏损伤分级(2000，天津)及相应推荐治疗方案，本文主要采用此标准进行分级评估及制定手术方案。

当前保脾手术的方式多种多样，如脾修补术、黏合止血、脾动脉结扎、脾破裂捆扎、部分脾切除、自体脾组织移植、脾动脉介入栓塞、腹腔镜下保脾，但面临的难题仍在于术中脾脏断面的处理和如何避免术后脾脏断面再出血[10～12]。

脾脏射频消融(RFA)是近年来发展起来的一种无出血或少出血且简单安全的保脾方法[13～15]。RFA 的工作原理是将电极针直接插入组织内, 射频发射器产生的高频率转换的射频电流,经电极针的非绝缘部分导入组织内,组织内的离子随电流正负极的转换而频繁震荡,极性的生物大分子亦随电流方向的变换而频繁改变极化方向,通过上述两种方式产生的摩擦作用,将电能转化为热能,使组织的温度升高,局部温度可达90～120 ℃,从而使组织细胞发生热凝固性坏死和变性。RFA以前主要用于肝脏肿瘤的射频，现已逐渐被应用到脾脏乃至全身各脏器器官。有研究发现[16]，脾脏RFA通过局部热效应引起脾脏组织凝固性坏死、周围组织血栓性梗死引起的“旁观者效应”,能够有效的毁损脾脏组织从而达到脾脏断面彻底止血。本文中保脾患者术后1月血液学指标、免疫学指标及影像学检查均处于正常范围，对人体的干扰较小，完全符合生理功能上的需要。同时脾脏行射频消融后的并发症目前文献报道有左上腹痛、发热、反应性胸腔积液、脾窝积液等，一般经过对症处理便可缓解[13～15]。严重脾梗死及脾脓肿目前尚无文献报道。可见射频消融辅助保脾手术是安全可靠的，无严重不良并发症发生。 另外笔者在术中使用射频消融中有几点经验：①术中进针的深度及方向要适度，根据脾脏裂口的深度适当的选择进针深度在能保证止血效果下避免造成脾脏消融过多，且尽量避开脾门或脾脏分支血管以免在非解剖性部分切除时造成残脾缺血。②术中使用射频消融的功率要从低功率开始，避免在高功率的模式下阻抗快速上升导致消融不彻底造成拔出射频电极后针眼处出血需多次消融，我们的经验是设定在20-35W，采用小火慢炖的方法以达到彻底消融的效果。③射频消融后脾脏断面无需再行缝扎或结扎，采用止血纱覆盖加强止血效果，以免造成线结残留断面增加感染的几率。④术后常规放置脾窝引流管以观察止血效果同时引流液化的坏死组织及

炎性渗液减少脾窝积液及感染的几率。

4结论

外伤性脾破裂患者可根据脾脏损伤分级选择合理的手术方式，对于脾脏损伤Ⅰ～Ⅲ级患者采用射频消融进行保脾手术是一种简单、安全、可靠、有效的方法，可在临床应用和推广。

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