赵鲁文，张玉娟

（承德医学院附属医院妇科，河北　承德　067000）

腹腔镜手术在卵巢癌中的应用*

赵鲁文，张玉娟

（承德医学院附属医院妇科，河北承德067000）

卵巢癌；腹腔镜；分期手术；肿瘤细胞减灭术

卵巢癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病率为妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率高居首位［1］。由于缺乏有效的诊断方法，没有特异性症状，早期诊断较为困难。早期卵巢癌诊断率仅为15%-20%，但5年生存率大于90%，其组织学类型主要是子宫内膜样癌和透明细胞癌［2］。大部分卵巢癌患者就诊时已是晚期，组织学类型主要是分化差的浆液癌，5年生存率仅为43%［1］。目前，标准的治疗方式是在准确的诊断和分期的基础上进行满意的肿瘤细胞减灭术，并辅以顺铂为基础的化学治疗［3］。传统开腹手术切口大，出血多，住院时间长，恢复慢，早在20世纪70年代初期，已有应用腹腔镜微创技术进行早期卵巢癌分期手术的报道。随着腹腔镜技术水平及操作技巧的不断提高，经腹腔镜早期卵巢癌的全面分期手术日趋成熟，晚期卵巢癌的腹腔镜治疗也逐渐开展。本文对腹腔镜技术在卵巢癌中的应用现状综述如下。

1　腹腔镜在早期卵巢癌中的应用

1.1在分期手术中应用的可行性 早期卵巢恶性肿瘤是指国际妇科协会分期Ⅰ、Ⅱ期的卵巢癌，传统的全面分期探查手术需足够长的手术切口，以充分暴露盆、腹腔。如果对初步诊断为早期卵巢癌的患者进行细致的探查，将有16%-35%的病例会提高分期期别［4］。Nezhat等［5］报告了36例初步诊断早期卵巢癌患者腹腔镜下分期手术，其中侵袭性上皮性肿瘤20例，交界性肿瘤11例，恶性肿瘤5例，切除腹主动脉旁淋巴结平均为12.23个，盆腔淋巴结平均为14.84个，术后病理升级7例。平均随访55.9个月，仅有3例复发，所有患者均无瘤生存，说明腹腔镜下早期卵巢癌分期手术是可行的，而且不会影响患者的生存期。Park等［6］对52例早期卵巢癌进行了病例对照研究，腹腔镜与开腹两组进行分期手术，结果表明，两组淋巴结清除数量、切除大网膜大小、术后病理升级率、术后随访20个月内复发率与死亡率差异均无统计学意义。

1.2在要求保存生育能力患者手术中的应用现在，一些妇女因文化、收入和职业等因素会推迟生育年龄，30岁末到40岁初才首次尝试怀孕。而在西方国家，小于45岁的卵巢癌患者约占12%，在欧洲和美国育龄女性中，每年新增卵巢癌病例超过10 000人，这些年轻女性选择手术时要求保留生育能力。如何治疗希望保存生育能力的早期卵巢癌患者成为妇科肿瘤学工作者的巨大挑战。Muzii等［7］对27例术中意外发现卵巢癌的患者进行腹腔镜下保留生育功能的分期手术，术后随访20个月，2例足月分娩，2例自然流产。Cromi等［8］采用腹腔镜治疗了12例从未怀过孕的早期卵巢癌要求保留生育功能患者，年龄13-39岁，在初次腹腔镜检查时，肿瘤仅限于一侧卵巢本身，保留了子宫和对侧卵巢。其中7例（58.3%）随着卵巢或卵巢输卵管切除后重新分期，最后病理确定为浸润性病变；5例（41.7%）显示附件潜在恶性病变。术后平均随访38个月，存活率100%，无肿瘤复发存活90.9%，其中5例试图妊娠，3例妊娠期平安并生产健康的婴儿。

对渴望生育的早期卵巢癌年轻病人，保留生育功能的手术是有效的，但必需要求病人的配合并密切随访，以便早期发现复发。对于早期要求保留生育功能的患者，开腹手术创伤大，容易形成沾连，降低了生育能力。而腹腔镜手术完全可达到开腹手术的效果，且术后形成黏连轻，对生育能力的影响小，因此，腹腔镜手术成为此类患者的首选。在以往的英文文献中可查到有62例卵巢癌腹腔镜保留生育能力的手术，有4例病变复发［8］，但这些资料中缺少妊娠和活产率的报道，所以，有待于进一步研究，以证实腹腔镜手术对早期卵巢癌患者生育能力的影响及保守性分期手术的安全性。

1.3腹腔镜手术治疗早期卵巢癌的优势早期子宫内膜癌的前瞻性随机对照临床试验显示，实施腹腔镜手术的患者术中出血较少，术后并发症少，住院时间短，生活质量高，恢复快［9-10］。虽然目前没有关于腹腔镜应用于早期卵巢癌分期手术的随机对照研究的报道，近年来，回顾性研究也得出类似的结果［11-12］。Park等［13］对212例早期卵巢癌患者进行了回顾性分析，其中腹腔镜手术84例，开腹手术128例。腹腔镜组术中出血少，输血量少，术后肠蠕动功能恢复快，住院时间短，并发症发生率低（14.3% vs 25%），接受辅助化疗的时间短（15.8±5.7d vs 20.7±9.1d，P＜0.001）。结果表明，随着手术技术的熟练和手术器械的不断改进，腹腔镜可以明显缩短手术时间。另外，腹腔镜下组织结构放大，解剖层次更清晰，可以近距离观察病灶，更容易发现前腹壁、膈下、闭孔区等传统手术不易观察到的微小病灶。尤其是在清扫盆腔较深部位淋巴结时，视觉明显变浅，手术视野更清晰。说明腹腔镜手术可以达到预期的效果，且可避免开腹手术大切口造成的切口不愈合、肠道干扰大、盆腹腔黏连及术后疼痛，具有创伤小、术后恢复快等优势。此外，腹腔镜可以更全面、细致、直观地检查盆、腹腔脏器，特别是横隔有无肿瘤转移，加之其放大作用，观察组织及取多点活检更加精准，增加了早期卵巢癌手术病理分期的准确性。但目前还缺少对两种手术方法前瞻性随机进行比较研究。

2　腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用

2.1在肿瘤细胞减灭术中的应用腹腔镜应用于晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术的报道较少。早在1996年，Amara等［14］首次报告了腹腔镜下肿瘤细胞减灭术治疗晚期卵巢癌，3例患者均成功进行全腹腔镜下原发或继发性肿瘤细胞减灭术。Nezhat等［15］于2010年报道32例晚期卵巢癌应用腹腔镜评估患者，17例腹腔镜下成功切除肿瘤，其中15例具有最佳的肿瘤细胞减灭术指征。平均随访19.2个月，9例无瘤生存。与开腹手术相比，腹腔镜手术失血量较少，住院时间较短。所有患者均未发生穿刺孔种植转移，腹腔镜组和开腹组复发时间无明显差异。在另一项回顾性研究中，初步诊断为Ⅲ/Ⅳ期原发性卵巢癌的25例患者，行腹腔镜辅助下肿瘤细胞减灭术，23例成功实施了腹腔镜手术，2例因大网膜广泛病变和乙状结肠癌转移而中转开腹。平均手术时间2.3小时，失血量340ml，其中9例患者肉眼未见残留病变，所有患者术后残留病灶均小于2cm，6例患者发生术后并发症，总中位生存期为3.5年。因此，对晚期卵巢癌患者腹腔镜下行肿瘤细胞减灭术是可行的，术后并发症发生率较低，获得较满意的生存率［16］。

2.2在二探术中的应用目前，二探术是唯一能证明卵巢癌残存病灶、疾病进展及对治疗敏感性的方法。开腹卵巢癌二探术由于以前手术形成的腹腔内黏连，导致手术操作困难和假阴性率增加，对患者生理、心理均造成打击，伴随着PET-CT技术的诞生和发展，目前临床已较少应用。如果二探术结果阳性，则具有较大的临床意义。很多顺利完成化疗的卵巢癌患者体内往往仍残留有微小的病灶［17］，因此，缺乏可靠的方法评估患者对第一线化疗的敏感性是当前最棘手的问题之一。腹腔镜二探术是一种安全准确的二次探查手术，避免了不必要的第二次开腹手术为患者所带来的痛苦。20世纪70年代末期，腹腔镜二次探查术已被应用于卵巢癌患者，早期由于手术器械的关系，这种手术假阴性率和并发症发生率均较高。随着腹腔镜设备的改善和技术的提高，近年来发现腹腔镜二次探查术比开腹手术更加准确和安全，同时，手术并发症明显减少，特别是在以前已经有过腹部手术史的患者中更具优势。Abu-Rustum等［18］报道了对接受腹腔镜二次探查术患者长期生存的研究，在11年期间进行的289例二探手术阳性患者中，150例应用腹腔镜探查，其中19例转为开腹手术，139例应用剖腹探查，两组病例中的年龄、病期、组织学分级和肿瘤大小差异均无显著性，腹腔镜组中位生存时间为41.1个月，开腹组为38.9个月（P=0.742），这表明总生存率与外科手术途径无关。

3　腹腔镜手术治疗卵巢癌潜在的风险

术后腹腔镜穿刺孔出现恶性肿瘤细胞种植转移是腹腔镜卵巢癌手术最令人担忧的并发症之一。最近一些妇科肿瘤中心研究报道认为，这是比较罕见的，发生率仅0%-2%［19-20］。Viala等［21］报道发生率较高（5%-20%），但主要发生于腹腔内已有肿瘤转移，合并癌性腹水、晚期复发，或既往有多次腹腔镜手术史的患者。尽管此并发症目前尚无法完全避免，但研究认为，发生穿刺孔种植转移与未转移的患者相比，其生存率无明显差异［22］。

肿瘤破裂在腹腔镜手术治疗早期卵巢癌中受到极大的关注。Vergote等［23］回顾性分析了1545例卵巢癌患者，癌肿破裂可引起无进展患者生存率下降，但在另一项回顾性研究中得出肿瘤破裂对生存率无影响的结论［24］。Goudge等［25］进行的回顾性研究认为，术中癌肿破裂并不会增加肿瘤复发的风险。普遍认为术中肿瘤破裂会导致人为增加分期，肿瘤细胞播散，影响预后，但是这些结论并没有前瞻性研究作为证据。

目前，为减少或避免穿刺孔发生肿瘤细胞种植，应采取以下方法：①使用穿刺孔保护套；②术中尽量减少操作器械对肿瘤的触摸次数，以及肿瘤“污染”器械的进出次数；③可应用标本袋经腹部小切口或阴道完整取出标本，尽一切努力减少肿瘤对腹腔内污染；④术毕排出气体时，减慢气体排出速度；⑤撤出操作器械时使用氟尿嘧啶或碘伏充分冲洗腹腔；⑥如果术中发生“分期升高”，术后及早化学治疗；⑦切除穿刺孔周边组织，分层缝合腹壁切口；⑧术后对穿刺孔进行局部放疗等。

4　小结

综上所述，随着术者手术技巧的提高，手术器械不断改进，腹腔镜手术逐渐替代开腹探查术治疗妇科恶性肿瘤。微创手术在卵巢癌诊断、治疗中的应用在不断发展和扩大，对于可疑附件包块的准确诊断，早期卵巢癌的手术方法是安全、可行的，腹腔镜手术作为最准确工具，可以判断早期手术与晚期化疗或新辅助化疗，并且可能成为治疗晚期肿瘤最有效的手段。各妇科肿瘤学中心应将腹腔镜技术纳入培训计划。虽然对腹腔镜用于卵巢癌手术进行大规模、多中心、前瞻性的随机临床对照研究有较大难度，但是我们仍需要依靠这类研究来提供科学性更强的有说服力的数据。

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R737.31

A

1004-6879（2015）05-0427-04

2015-03-22）

* 承德市科学技术研究与发展计划（20123122）