金 罡，宁路江，李光炜，王 岩

解放军第211医院放射科，黑龙江哈尔滨 150080

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，患者大多不适合外科手术，肝动脉化学治疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是治疗不可切除的原发性肝癌的首选治疗方法，但是单纯TACE疗效较差。三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)是近年发展起来的放射治疗技术[1]。2011年3月至2014年5月，解放军第211医院放射科对60例不能手术的原发性肝癌患者采用TACE联合3D-CRT治疗，取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组60例患者。其中，男性46例，女性14例;年龄39～73岁。按TNM分期[2]:原发灶Ⅱ期24例，Ⅲa期27例，Ⅲb期9例。单一病灶37例，3个以下局限性病灶23例。有乙肝病史者53例。甲胎蛋白(AFP)阳性者49例。纳入标准:预计生存期＞3个月;Karnofsky评分[2]≥50分;肝内单个病灶或3个以内相邻的局灶性病灶;无腹水;血常规正常;细胞学检查确诊。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 采用 Seldinger技术经皮穿刺股动脉插管，Cobra导管选择性进入肝固有动脉，造影显示肿瘤血管及肿瘤染色，导管超选择进入肿瘤供血动脉，常规灌注表阿霉素20～40 mg，顺铂20～40 mg，5-氟尿嘧啶 1 000 mg，超液化碘油 10～ 20 ml。3周后进行放射治疗。

1.2.2 3 D-CRT方法 定位前8 h禁食水。采用热塑体模固定技术，行螺旋CT增强扫描，扫描层厚3 mm，扫描范围为全肝及上下10 mm。采用三维治疗计划系统勾画重要危及脏器和肿瘤靶区，临床靶体积根据CT或MRI上所见肿瘤体积基础上外放1.0～1.5 cm，计划靶体积为临床靶体积上下外放1.0～1.5 cm，左右外放 1.0 cm。多发病灶中，若 3个病灶相邻＜2 cm，按单个病灶勾画;相邻＞2 cm者，分别勾画。制定治疗计划，确定处方剂量及重要组织器官的耐受剂量，以计划靶体积几何中心为射野等中心，一般选择4～6个照射野。采用剂量体积直方图并进行优化，95%等剂量曲线完全覆盖计划靶体积。照射1.5～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，总剂量30～66 Gy，中位剂量48 Gy。放射治疗结束后，再行2次TACE治疗，2次TACE治疗间隔4周。

2 结果

2.1 近期疗效 60例患者经治疗后3个月，行CT检查评价疗效:病情完全缓解者(肿瘤完全消失)为12例，占20%;部分缓解者(肿瘤缩小＞50%)为23例，占38.3%，总有效率为58.3%;病情稳定者(肿瘤缩小 ＜25%或肿瘤增大 ＜25%)为 21例，占35%;病情进展者为4例，占6.7%。

2.2 并发症 治疗后均出现不同程度的恶心、呕吐、乏力、发热等症状，1周后缓解或消失。13例患者1周后出现骨髓抑制，对症治疗1周后血象恢复正常。2例患者1～2个月后出现放射性肝炎及肝损伤。保肝治疗4周后，肝功能改善。

3 讨论

对于不能手术切除的原发性肝癌，目前首选TACE，但是单一的TACE疗效并不理想[1]。碘化油混合化学治疗药物栓塞肿瘤血管，可以靶向性治疗肝癌病灶，减少对正常肝实质的损伤，同时减少了肿瘤的动脉血供，使其缺血至大部分坏死，延缓肿瘤生长，在一定时间内可以控制肿瘤，缩小肿瘤[2-4]。但是由于肝癌多为双重血供，部分为门静脉供血，以至于病灶门静脉供血区域的肿瘤细胞不易被杀灭，残留最终导致复发。肝脏恶性肿瘤对放射治疗不敏感，而正常肝脏组织对放射较敏感，大范围放射治疗易发生放射性肝损伤，造成严重后果。因此，以往肝癌放射治疗只作为姑息性治疗手段，用于晚期肝癌患者的症状控制(如缓解骨转移后的疼痛)或转移灶(如腹腔淋巴结转移)的治疗。由于正常肝组织对放射线的耐受量很低，以往的外照射一般只能给予20～30 Gy，而且有导致放射性肝炎的风险。3D-CRT为肿瘤放射治疗提供了全新视角，它是通过共面或非共面等中心照射技术，采取多体位、多射束入射，最后集中到肿瘤靶区。患者因有体部框架保证定位准确，重复性强，能保证受照射的病灶三维空间位置不变，提高放射治疗增益比，极大限度地将剂量集中到病变区，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织或器官少受或免受不必要的照射[5]，为增加肿瘤区域放射治疗剂量，提高肿瘤局部控制率，缩短治疗疗程奠定了放射物理学基础。研究表明，TACE结合外放射治疗具有协同作用[6]。而3D-CRT的应用为肝癌的外放射治疗提供了一种更为有效的治疗方法，经TACE治疗后，肿瘤及其子灶有碘油沉积，有利于3D-CRT中大体肿瘤体积的勾画。在TACE基础上结合3D-CRT被认为是目前较好的治疗方法[7]。Koo 等[8-9]研究表明，相比单一TACE治疗原发性肝癌，TACE联合3D-CRT可以提高缓解率和总生存期。

本研究对60例原发性肝癌患者行TACE联合3D-CRT治疗，3个月后影像观察总有效率为58.3%，显示了较好的近期疗效，且不良反应未增多。郭伟剑等[10]对TACE联合外放射治疗的综合治疗原理进行了探讨，认为二者可能存在协同作用，并推测可能与下列因素有关:动脉化学治疗使肿瘤细胞周期同步化，利于放射治疗的杀灭且化学治疗药可能有放射增敏的作用;TACE辅加外照射有助于抑制TACE后的残留癌细胞，提高局部控制率及远期疗效;TACE杀灭大量癌细胞，促使残存的非增殖期细胞进入增殖期，乏氧细胞发生再充氧，有助于减轻放射治疗的负荷并提高放射敏感性;部分患者TACE后肿瘤明显缩小，有利于缩小放射野并提高放射剂量，减轻正常肝组织放射损伤。而在肝脏可耐受范围内，放射剂量越高，远期疗效越好。另外，由于肿瘤的动脉血供不均匀，部分是门静脉供血，大多周边血流较多，内部血流较少，TACE对肿瘤杀伤程度周边较强、中心较差。而3D-CRT恰好弥补了TACE的不足，两者联合可以提高疗效。

综上所述，TACE联合3D-CRT是一种简便易行、互补的治疗方法，可取得较好的近期疗效，而不良反应无明显增加。对于合理安排二者治疗的顺序、TACE的次数及3D-CRT的总剂量和分割剂量，以进一步提高疗效和减少不良反应的发生等，仍有待于进一步研究。

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