陈 伟，吴莹辉，李 燚，庄 菁

福建中医药大学附属福州市中医院重症医学科，福建福州 350001

急性肾功能衰竭是重症医学科的常见病之一，其抢救成功的关键是在内科综合治疗的基础上进行有效的血液滤过，保护残余肾单位。2014年1月至2015年1月福建中医药大学附属福州市中医院重症医学科在床边超声引导下采用Seldinger法腹膜透析术治疗重症急性肾功能衰竭患者15例，取得了良好的效果。现就腹膜透析治疗中的有关临床问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组15例患者，其中男性7例，女性8例;年龄39～89岁，平均年龄(47.05±18.63)岁。所有患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分均＞10分，平均(17.82±5.69)分，均符合腹膜透析置管术的适应证，无绝对禁忌证。术前患者家属均签署手术知情同意书。其中，脓毒症7例，糖尿病肾病4例，尿毒症急性左心衰肺水肿2例，药物引起过敏性休克1例，毒蕈中毒1例。15例患者中，呈不同程度的昏迷状态10例，同时伴呼吸衰竭6例，伴心功能衰竭8例，伴肝功能衰竭2例，其中1例病程中曾出现2次或2次以上的呼吸、心跳骤停。

1.2 治疗方法 15例患者均在机械通气及内科综合治疗基础上进行腹膜透析治疗。主要应用艾贝尔一次性无菌中心静脉导管穿刺包(引流专用)，规格为8Fr-30 cm，流量216 ml/min。该技术关键在采用Seldinger法经皮穿刺快速置管，置管前需先行腹腔穿刺快速滴入腹透液，以防止插管时损伤腹腔脏器。具体操作步骤为:(1)将脐与左侧髂前上棘连线的中外1/3交点(即反麦氏点)标记为穿刺点，该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低[1]。(2)标记处用1%利多卡因进行局部分层浸润麻醉。(3)行超声引导腹腔注入不含K+的1.5%葡萄糖腹膜透析液(广州医药进出口有限公司)1 500～2 000 ml。(4)从穿刺点处经超声下定位，男性为膀胱直肠陷窝，女性为子宫直肠陷窝，采用深静脉穿刺引导针从穿刺点穿刺。当穿刺腹膜有落空感时，提示穿刺针已经进入腹腔，避开腹腔脏器并调整穿刺针的位置到膀胱(子宫)直肠窝，送入导丝，拔除穿刺针后进行扩皮，随后送入引流管至膀胱(子宫)直肠窝。固定引流管后开始腹膜透析。

2 结果

本组15例患者，术后腹部X线、床边B超检查均显示腹透管位于预定位置。术后即可进行腹膜透析，进出液均通畅。1例术后3 d发现管道阻塞，予肝素钠冲管后未再通，予拔除置管;1例术后2 d床边B超发现导管漂移到右上腹，予手法复位后未出现并发症。余13例术后及腹膜透析期间无导管移位、网膜包裹、渗漏、腹膜炎、腹腔出血等并发症发生。

3 讨论

重症患者急性肾功能衰竭抢救中的关键是及时进行血液净化。研究表明，早期进行血液净化能有效地保护残余肾单位，改善患者各项生理指标，缩短疗程，提高治愈率，降低并发症及病死率[1]。目前，重症医学科临床常用的血液净化技术有血液透析、腹膜透析。血液透析需要一定的设备，价格昂贵，操作复杂，技术要求较高。因此，血液透析在危重症患者中的使用具有一定局限性。腹膜透析与血液透析作用机制相同。与后者比较，腹膜透析具有以下优势:(1)设备相对简单(腹透管、腹透液)，操作方便，价格低廉，可床旁进行，适用于无特殊设备的小型医院及机械通气不宜搬动的危重患者;(2)通透性好，对中分子物质的清除优于血透，可缓慢地清除溶质，改变内环境，具有渐进性，减少了血液透析并发症的发生;(3)可持续进行透析，血流动力学稳定，不需建立体外循环，适用于休克、多脏器功能衰竭的患者[2]。因此，腹膜透析对急危重患者有较广的适应证。

腹膜透析是应用于终末肾病的治疗方法。腹膜透析置管可皮下置管或外科手术置管[3]。标准的皮下置管包括trocar法和Seldinger法两种方法。开放性手术包括腹部小切口和腹腔镜检查辅助置管[4]。研究显示，皮下置管与外科手术置管术后导管相关并发症发生率类似[5-6]，且皮下置管导管使用时间甚至更长[7]。研究表明，置管能否成功更大程度上取决于术者的经验而非置管方法或管路型号[3，6]。但对于术者的要求和最佳置管模式仍有争论[3，8]。Trocar法是第一个得到应用的腹膜透析置管方法，简单易行，但因置入腹膜的trocar锋利而粗糙，并发症较多，包括膀胱、肠道穿透，结肠动脉甚至脾撕裂[6]。Seldinger法改进了trocar置管方法，通过导丝将引流管引入腹腔，减少了创伤的发生。有研究表明，Seldinger法置管术较trocar法渗漏率、导管漂移导致的流出受阻率较低[6]，腹膜炎发生率类似(7.7%)，但其他并发症较少[5]。既往研究显示，渗漏率及导管漂移造成的并发症在5%～20%之间[3，9-11]。减少渗漏率的一种方法就是腹膜透析前1～2周开始置管[12-13]。

超声辅助腹膜透析置管有助于辨认腹膜解剖结构，进针过程得以呈现，并观察到腹直肌后上腹部血管。实践证明，超声辅助下腹膜透析置管可减少肠道穿孔或重要血管损伤等并发症出现。

本研究采用超声引导Seldinger法经皮穿刺快速置管腹膜透析术，成功克服了既往经皮穿刺置入术中无法定位、损伤腹腔脏器等缺点，而且具有施行方法简便，不需开腹手术，不需手术室操作，床旁随时可进行等优点。本组出现，1例术后3 d管道阻塞，分析阻塞常见原因为导管放置位置欠佳及纤维蛋白原偏高导致血栓阻塞。本研究发现，1例导管漂移，手法复位后成功继续腹膜透析。研究显示，导管漂移是腹膜透析常见并发症，发生率高达35%[14]。本研究中其发生率为6%，经手法复位后成功继续透析治疗。

Seldinger法腹膜透析置管术安全、可行，术后腹透管漂移、腹腔出血、内脏损伤等并发症少，减少了患者医疗费用，减轻了患者痛苦，缩短了操作时间，为抢救急危重患者争取了时间，值得临床广泛应用。

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