苏 翔 倪海真 潘乐门 黄景勇 虞冠锋

●经验交流

经皮穿刺血管腔内成型术治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效及安全性

苏 翔 倪海真 潘乐门 黄景勇 虞冠锋

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是血管外科的常见病症，病因主要与动脉粥样硬化、糖尿病及吸烟等因素相关[1]。临床中ASO的治疗方法主要包括传统旁路手术和血管腔内治疗术。随着血管腔内治疗技术的不断成熟，其以创伤小、可重复性高、恢复快、并发症少等优点而受到外科医师的青睐。其中，经皮穿刺血管腔内成型术（PTA）操作简便，临床疗效肯定，在所有血管腔内治疗技术中应用最为广泛。有国外学者对接受PTA治疗的下肢ASO患者术后进行长期追踪，研究发现其临床有效率可高达90%[4]。本研究回顾性分析接受PTA治疗的下肢ASO患者，评价PTA的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2010年6月至2012年6月于我院血管外科住院并行PTA术的下肢ASO患者64例。其中男性45例，女性19例，年龄42～76（60.8±9.6）岁。根据Fontain临床缺血分期，FontainⅡ期（间歇性跛行）38例，FontainⅢ期（静息痛）16例，FontainⅣ期（足趾溃疡和坏疽）10例；患者术前合并症包括高血压39例，糖尿病22例，冠心病30例，高血脂42例，慢性肾功能不全3例，脑血栓后遗症2例。患者术前均经下肢动脉CTA或DSA确诊，踝肱指数（ABI）为0～0.65（0.32±0.18）分。根据泛大西洋协作组织共识（TASCⅡ）2007年制定的分级标准[5]，82条患肢中，TASCⅡA级病变17条，TASCⅡB级病变36条，TASCⅡC级病变22条，TASCⅡD级病变7条。

1.2 治疗方法常规消毒铺巾，局部浸润麻醉后，根据病变血管位置，采用Seldinger技术穿刺股动脉，对于髂、股动脉病变一般选择对侧股动脉逆行穿刺，腘动脉及膝下血管则选择同侧股动脉逆行穿刺。穿刺股动脉成功后，置入5F或6F导管鞘，造影确定病变部位、长度及狭窄程度，确定治疗方案。给予患者肝素0.5mg/kg，一次性经动脉导管注入行全身肝素化处理。在0.018导丝引导下将导管通过病变动脉狭窄或闭塞段，导入球囊扩张导管至狭窄段，对病变血管进行扩张，每次扩张不超过120s，扩张2～3次。髂动脉病变时采用直径6～8mm球囊，股动脉病变则选择直径5～7mm球囊，腘动脉病变采用4～5mm球囊，膝下段病变使用直径2～3mm球囊，球囊长度视病变段长度而定[6]。扩张完成后，再次行患肢血管造影，若扩张后残余狭窄仍＞30%、存在小夹层或闭塞段在内膜下成形时则需置入自膨式支架，支架长度大于狭窄闭塞段1～2mm。对多节段病变者，根据先远端后近端的原则给予处理。手术结束拔出导管鞘，穿刺部位予以加压包扎。术后给予抗凝及抗血小板聚集治疗，同时监测凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）使其维持在1.5～2.5。出院后嘱患者常规口服阿司匹林抗血小板治疗。

1.3 疗效评价指标

1.3.1 技术成功率术后对手术效果进行统计评价，技术成功的判定标准[1]：狭窄或闭塞的动脉经球囊扩张后或放置相应支架后血流恢复，血管残余狭窄率＜30%。对于膝以下3支动脉，术后需至少开通其中1支闭塞血管，有直接血流到达足部。

1.3.2 临床疗效临床疗效判定标准[6]：（1）治愈：间歇性跛行及静息痛基本消失或溃疡坏疽完全愈合；（2）好转：间歇性跛行、静息痛明显缓解，溃疡坏疽愈合50%以上；（3）无效：间歇性跛行、静息痛略有改善，但未达到好转标准，或较术前更差。临床有效率=（治愈患肢数+好转患肢数）/患肢总数×100%。

1.3.3 ABI指数及手术并发症记录患者术前及术后1周的ABI指数，以及手术并发症、术后不良反应等情况。

1.3.4 术后随访术后对患者进行电话随访或门诊随访，并于术后6、12、18及24个月采用多普勒超声复查患者的临床恢复情况及患肢的术后通畅情况。对于再次出现狭窄或闭塞者，记录其复发的时间。

1.4 统计学处理采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 技术成功率本研究中治疗患肢82条，造影检查共发现病变血管124支，包括髂动脉9支，股动脉22支，腘动脉8支，胫前动脉39支，胫后动脉19支，腓动脉27支。其中97支血管行PTA术，成功治疗79条患肢（93支病变血管），技术成功率95.88%；3条患肢4支病变血管治疗失败，手术失败原因主要为血管内膜下成形失败，患肢病变血管钙化比较严重，在导丝进入内膜下，跨越病变部位后无法返回血管真腔,最终只能放弃腔内手术治疗。

2.2 临床疗效PTA术治疗成功的79条患肢，于患者出院前进行疗效评估，其中治愈45条，好转32条，无效2条，临床有效率97.47%。PTA术治疗成功的62例患者中，包括FontainⅡ期38例，FontainⅢ期16例，FontainⅣ期8例。38例FontainⅡ期患者治疗后间歇性跛行症状均消失，临床有效率100%；16例FontainⅢ期患者治疗后静息痛症状亦全部缓解，临床有效率100%，8例FontainⅣ期患者中，6例治疗后溃疡干燥愈合，临床有效率75%，另2例患者由于膝下远端肢体血运改善不佳而行膝上截肢术。术后随访期间，2例患者因病程进展患肢缺血坏疽严重而行膝上截肢术，保肢率为93.90%。FontainⅡ、Ⅲ期患者术后临床有效率均为100%（38/38，16/16），差异无统计学意义（χ2=44.926，P＞0.05），FontainⅡ、Ⅲ期患者术后临床有效率显著高于FontainⅣ患者（75%，6/8），差异有显著统计学意义（χ2=13.95，P＜0.01）。患者术前ABI指数为0.32±0.18，术后为0.75±0.21，术后较术前升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

2.3 患者术后并发症情况出现术后并发症4例（6.25%）。其中术后穿刺部位出现皮下血肿2例，约两周后完全吸收；1例患者伤口处有假性动脉瘤形成，给予局部加压包扎后消失；1例患者由于术前合并糖尿病、高血压及冠心病，术后出现左心衰竭，转外科ICU病房积极治疗后，心力衰竭症状改善，康复出院。无一例发生围手术期死亡。

2.4 术后随访情况术后患者平均随访时间为（24.6±6.4）个月，术后6、12、18及24个月的实际随访例数分别为64、60、55、46例，随访期间患者动脉总体通畅率分别为95.31%（61/64）、88.33%（53/60）、78.18%（43/55）、71.74%（33/46）。其中1例患者由于动脉支架内急性血栓形成，于术后4个月再次入院行置管溶栓治疗后治愈，随访至12个月时，有2例患者出现患足坏疽而接受膝下截肢术。

3 讨论

下肢ASO是全身动脉粥样硬化症的局部表现，主要好发于血管壁张力较高的血管内膜区域，其基本病理过程表现为纤维基质、细胞、脂质及组织碎片在动脉内膜或中层的异常沉积[7]。该病发病早期较难发现，患者表现出临床症状时已有相应动脉的狭窄和闭塞，往往治疗效果欠佳。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，ASO的发病率有逐年上升的趋势[2]。据统计，ASO伴有间歇性跛行者5年生存率为70%左右，而伴发静息痛、溃疡和坏疽的患者5年生存率仅有30%[3]。目前临床中对于下肢ASO的主要治疗方法包括内科药物治疗及外科旁路手术等，内科药物治疗主要包括扩张血管、抗凝、改善微循环等一系列对症治疗，疗效有限[8]；外科手术治疗虽然效果肯定，但其创伤大，术后并发症多，患者多为高龄，手术耐受性较差。PTA术是在局麻条件下采用超声斑块消融、球囊成形及支架植入等血管腔内治疗方法开通狭窄及闭塞血管，与外科旁路手术相比，具有效率高、创伤小、术后恢复快等优点，已成为下肢ASO的主要治疗方法而广泛应用于临床中[9]。

根据TASCⅡ制定的针对下肢ASO病变分级的诊疗指南，TASCⅡA级及B级病变更适合PTA治疗，TASCⅡC级病变伴手术高危因素时应首选PTA治疗，对于TASCⅡD级病变一般首选外科手术治疗，但若患者不接受手术或患者术前合并症多，无法耐受手术时，PTA仍为治疗选择[10]。在临床诊治过程中，医师应根据患者的病变程度、合并症、术者经验及患者意愿选择最佳治疗方案。本研究中，对64例符合条件的下肢ASO患者共82条患肢行PTA治疗，97支病变血管中成功治疗93支，技术成功率高达95.88%，手术失败原因主要为血管内膜下成形失败，患肢病变血管钙化比较严重，在导丝进入内膜下，跨越病变部位后无法返回血管真腔,最终只能放弃腔内手术治疗。于患者出院前对治疗成功的79条患肢进行疗效评估，其中治愈45条，好转32条，无效2条，临床有效率为97.47%。其中，FontainⅡ期及Ⅲ期患者的临床有效率高，均为100%，而FontainⅣ期患者因病程较长，血管病变多发且复杂，临床有效率有所降低，为75%。因此，下肢ASO患者应做到早诊断、早治疗，争取在出现肢体缺血坏死前阻断病情发展，以提高手术疗效，降低致残率[11]。

ABI指数为一侧肢体的踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比，其作为无创性检查的指标，常用于对外周动脉硬化性疾病的初筛、病情进展的监测及预后的判断[12]。以往研究指出，与动脉造影相比，ABI对非糖尿病患者下肢动脉硬化性疾病诊断的敏感度为95%，特异度为100%[13]。本研究中将术后ABI值作为评价疗效的量化指标，并结合患者术后的临床改善情况进行临床疗效评估，患者术后ABI指数为（0.75±0.21），与术前（0.32±0.18）相比显著升高，差异有统计学意义。有国外学者在研究中指出，PTA术后并发症主要有动脉夹层形成、穿刺部位血肿、术中血管痉挛或栓子栓塞造成的下肢急性缺血、造影剂相关肾病等[14]。本研究中仅1例患者由于术前合并糖尿病、高血压及冠心病而术后出现较严重并发症，转外科ICU病房积极治疗后，心力衰竭症状改善，康复出院，无死亡病例。

多普勒彩色超声具有安全、无创、经济的特点，是下肢动脉性疾病重要的诊断及检查手段，可用于观察血管形态、内膜斑块位置及厚度，并了解其分支情况[15]。本研究中患者术后平均随访（24.6±6.4）个月，术后6、12、18及24个月的动脉总体通畅率分别为95.31%、88.33%、78.18%、71.74%。有1例患者由于动脉支架内急性血栓形成，于术后4个月再次入院行置管溶栓治疗后治愈，2例患者出现患足坏疽而于术后12个月接受膝下截肢术，该两例患者均合并较严重糖尿病。糖尿病已被证实是影响下肢ASO发病及发展的重要因素之一[16]，本研究中共有22例合并糖尿病患者，均存在较严重膝下动脉病变，通过PTA术开通膝下动脉后，大部分患者实现了挽救肢体或降低截肢率的治疗目的。

综上所述，采用PTA术治疗下肢ASO具有微创、临床有效率高、术后并发症少等优点，近期效果满意，可作为下肢ASO的首选治疗方法，但其远期疗效仍需长期研究观察。

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2014-09-04）

（本文编辑：杨丽）

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