王宪东，刘大治，赖小刚，周恩涛

解放军第202医院胸外科，辽宁沈阳 110182

食管癌开胸手术，特别是二切口或三切口食管癌手术时间长、损伤大，术后并发症多［1］。高龄食管癌患者大多都伴有不同程度的慢性疾病，是除了年龄因素外影响食管癌手术的最重要的高危因素［2］。因此，高龄食管癌围手术期处理尤为重要。解放军第202医院胸外科2008年1月至2013年12月收治的35例合并有慢性疾病的70岁以上高龄食管癌患者，手术治疗前后采取了相应处理方式，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组35例患者中，男性28例，女性7例;年龄70～81岁，平均年龄(74.3±1.2)岁，其中≥80岁2例。中段食管癌16例，下段食管癌15例，贲门癌4例;食管癌长度2～5 cm，病变最大横径≤3.2 cm，未侵犯周围组织;贲门癌病变未侵犯周围组织，小弯侧病变在近侧1/3范围内。病理类型食管癌均为鳞状细胞癌，贲门癌为腺癌。有冠心病史9例，其中7例表现为心电图S-T及T波改变，2例有明确心绞痛病史，经冠状动脉CT扫描或冠状动脉造影检查证实血管病变狭窄＜50%或无狭窄;有慢性房颤病史1例;有高血压病史13例，最高收缩压＜180 mmHg;3例曾发生脑梗塞，但无肢体功能障碍;6例合并慢性支气管炎及轻到中度慢阻肺;肺功能检查(主要指标为肺活量、1秒量、最大通气量及血气分析)有轻度肺功能障碍者17例，中度肺功能障碍者3例。合并糖尿病7例，空腹血糖8～12 mmol/L。有11例患者有2种以上慢性疾病。

1.2 术前检查及准备 所有患者入院前均已行胃镜检查并取得病理诊断。常规术前检查包括肝、肾功能等血生化检查，食管造影，心电图，心脏超声，胸部正侧位片，胸或上腹部CT，肺功能检查，血气分析，骨发射型计算机断层扫描(ECT)及头部CT检查，必要时行增强CT或磁共振检查及全身正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查等。心电图有改变及心绞痛病史者行无创冠状动脉CT成像，必要时行数字减影冠脉动脉造影检查。术前处理主要包括:对心功能不全者给予利尿处理;心电图改变及冠心病者予扩冠药口服;高血压患者酌情降压，使收缩压＜150 mmHg;常规术前3～7 d给予大剂量肺保护药沐舒坦静滴，扩张支气管的茶碱类药;呼吸功能不全者予β受体激动剂异丙托溴胺加激素布地奈德或倍氯米松雾化吸入，术前3 d预防性应用抗生素。糖尿病患者每日监测血糖，根据血糖情况应用降糖药或胰岛素等，使血糖控制在8～10 mmol/L。75岁以上、有血栓倾向、有脑梗塞病史及冠心病者，术前1 d及当日晨应用低分子肝素钙4 000～5 000 U。

1.3 麻醉及手术方法 麻醉方法:下段食管癌或贲门癌行左侧开胸者采用刺激性小的单腔气管插管麻醉，胸腹二切口者酌情应用双腔气管插管麻醉。手术方法:左开胸食管癌或贲门癌切除、主动脉弓下胃、食管吻合19例，经腹、右胸二切口食管癌切除、右胸内胃、食管吻合16例。

1.4 术后处理 手术结束，常规带气管导管回病房或ICU呼吸机辅助呼吸过渡，通常6～24 h;术后常规应用抗生素防治感染，有肺内感染者根据痰培养结果调整用药;常规应用平喘药多索茶碱，以扩张支气管，改善通气;大剂量静脉沐舒坦应用，异丙托溴胺加激素雾化吸入;咯痰无力或痰液黏稠者支气管镜吸痰，必要时气管切开;常规硝酸甘油静脉泵推注，以增加心脏供血，并适当降血压，降压效果不明显时用硝普钠静脉泵推注;糖尿病患者术后监测血糖，静脉泵推注胰岛素，使血糖控制在 8～10 mmol/L。

2 结果

本组35例患者中，术后无严重并发症顺利康复26例，占74.3%，术后平均住院时间15 d。出现较重或严重并发症9例，占25.7%，其中行左开胸手术4例，胸腹二切口手术5例。并发症为迟发吻合口瘘1例;肺内感染或肺不张4例;呼吸衰竭2例，其中1例合并有心功能不全;心律失常2例，其中房颤1例，频发室性早搏1例。全组无一例死亡。吻合口瘘为糖尿病患者，于术后第7天进食时发生，经胃镜置入空场营养管予管饲，1个月后瘘口愈合;心律失常者经用胺碘酮等治疗后心律均转为正常;呼吸衰竭2例分别于术后第3、5天行气管切开，并分别于术后第8、15天撤离呼吸机。

3 讨论

胸腔镜食管癌微创手术在国内还处于探索阶段。目前只有少数医院能开展，技术尚未完全成熟［1-2］，国内绝大多数医疗单位食管癌手术仍采取传统的开胸手术方法。开胸手术创伤大，对心肺功能有较大的直接影响，食管癌手术更因其手术时间长，术后并发症增多［3-4］。老年人的组织器官随年龄逐渐退化，功能降低，代偿能力逐渐减小，机体免疫力和抗病能力逐渐下降，且高龄患者多伴随有慢性疾病，因此手术的风险随年龄增长而增加。但随着医疗水平的不断提高、微创技术的开展及疗效确实的新药的临床应用，高龄已不再是食管癌手术的绝对禁忌证［5］。

3.1 手术适应证选择 (1)病变位置及范围:食管癌病变位于食管中或下段，长度＜5 cm，贲门癌病变限于小弯近侧1/3;无明显周围组织侵犯或轻微侵犯。(2)心肺功能:心功能不全者射血分数≥60%，冠心病者冠状动脉单支病变狭窄＜50%;呼吸功能不全者一秒用力呼气容积≥70%，一秒用力呼气容积/用力肺活量≥70%，最大呼气流量－容积曲线≥60%。(3)血糖控制:糖尿病患者经降糖处理后空腹血糖可控制在＜10 mmol/L。(4)患者与家属配合:反复与患者及家属沟通交流，患者及家属积极的治疗态度是手术治疗的重要前题之一。

3.2 切口及术式选择 食管癌常规的手术方式是食管癌切除，胃、食管吻合加区域淋巴结清扫，切口选择是根据病变的位置所决定，通常有经左胸单切口、经胸腹二切口及经胸腹颈部三切口术式，切口越多损伤越大［6］。因此，对于有并发症的高龄食管癌患者手术方式的选择，原则是既要切除肿瘤，又要最大限度地减少手术带来的损伤［7］。遵循这一原则，对于下段食管癌或贲门癌能做主动脉弓下吻合者，采取经左胸第7或第8肋间后外侧切口，下段以上食管癌则采取经腹、右胸二切口，尽量不采用三切口，适当清除纵隔淋巴结。

3.3 围手术期处理 心肺功能障碍是开胸术后特别是高龄患者开胸术后最常见也是最严重的并发症，主要包括肺内感染、肺不张、呼吸衰竭及心功能衰竭，是导致术后患者死亡的最主要原因［8］。因此，防治心肺并发症是围手术期处理的重点［9］。对此类患者在确定手术方案后立即给予肺保护、心肺功能的支持和调整，通常需要5～7 d，使患者的心肺功能在术前得到较明显的改善。本组病例术后除继续给予上述治疗及一般处理外，其他非常规特殊处理主要包括:(1)术后合理使用呼吸机辅助呼吸，所有患者术后不拔除气管导管而给予一定时间呼吸机辅助呼吸。其意义在于可保证机体对氧的需要，减少呼吸肌作功，促进肺复张、防治肺不张，保护心肺功能。(2)支气管镜吸痰。高龄患者术后多数不能自行排痰，需予以气管内吸痰。导管吸痰多不能进入气管内，很难吸出痰液，效果较差，特别是对术后咯痰无力或痰液黏稠、肺不张的患者。术后常规行床旁气管内吸痰，可有效、准确吸出痰液，对防治肺不张、保障呼吸道通畅有重要作用［10］。(3)支气管扩张药、大剂量沐舒坦静脉给予及吸入性激素的雾化吸入，可防治支气管痉挛，增加通气量，减轻呼吸道炎症反应，稀释痰液。(4)心血管系统支持。术后常规静脉泵推注硝酸甘油是必需的治疗手段，既能控制血压，又可扩张冠状动脉，改善心肌供血，尤其对同时合并有冠心病患者更适用，同时控制血压也可以防止发生脑血管事件，并可减轻心脏负担。

综上所述，即使有并发症的高龄食管癌患者，只要严格掌握手术适应证，选择合适的手术方式，经过积极的围手术期处理，手术是安全的，效果也较好。

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