论安乐死权利

2015-02-12李惠

医学与法学 2015年6期

李惠

近年来，有关安乐死的话题不断见诸报端、网络，引起世人的高度关注。2015年1月，安徽有个一岁男童患严重脑损伤，勉强维持生命，父母请求医院为孩子实施安乐死而遭到拒绝。2015年2月，加拿大最高法院通过废除一项禁令，对医生帮助身患绝症的心智健全的成年人实施自杀不再加以禁止。2014年2月，比利时众议院通过一项没有设定特定年龄的“让重症患儿享有安乐死权利”的法案，其包含“有辨别能力”的重症患儿享有安乐死的权利。

生与死是人类永恒不变的主题。在人类漫长的文明发展史中，关于死亡的观念却在不断地发展演变着，从最初对死亡盲目畏惧逐步发展到能够消极平静地对待死亡，后来演变为积极主动地去接受死亡、规范死亡。人类对死亡观念演变的心理轨迹，充分反映了其对生命价值理解的升华以及对生命权利维护的增强。安乐死是顺应时代发展及人类对死亡观念演变的心理轨迹而出现的一个涉及医学、伦理、道德、法律、社会学等诸多领域的复杂的综合性社会问题。从它问世以来，不仅引发了一场旷日持久、引人注目的争议，成为全球性的时代课题，而且使伦理、法律等诸多领域陷入困境。生命诚可贵，安乐死作为结束生命的一种特殊方式，必然会涉及到关于安乐死权利的诸多问题，比如：什么是安乐死权利？特殊患者有没有选择安乐死的权利？谁是安乐死权利的权利主体？安乐死权利如何规范？

一、概念与界定：什么是安乐死权利

安乐死权利即安乐死权。要界定什么是“安乐死权”，首先必须明确什么是安乐死。20世纪以来，安乐死一直是一个激辩纷争的世界性的热门话题，在我国历届人大会议和政协会议上，代表们不断地提出议案，要求尽快制定适合我国国情的安乐死法律。然而，何为“安乐死”的法律定义，却始终众说纷纭，莫衷一是。概念的差异不利于聚焦问题和讨论问题；明确和恰当的“安乐死”界定，有助于法律研究乃至医学实践和伦理学研究等能够在同一标准、同一前提下深入进行。因此，在研究安乐死权问题之前，有必要首先对“安乐死”概念加以明确。

从一般意义上来说，“安乐死”有泛指与专指的区别。泛指的“安乐死”把所有加速生命结束、减少痛苦的行为统称为“安乐死”。其不仅指称由医生按法定程序实施的安乐死行为，还把个人采用了非常手段加速濒死患者死亡的行为称为“安乐死”；甚至有人把安乐死称之为“无痛致死术”，认为安乐死就是采用尽可能无痛和仁慈的方式结束生命，比如常有报道为吸引眼球而刊载，“宠物安乐死”，“对罪犯实施安乐死”等。专指的“安乐死”又可以有狭义和广义之分：狭义的“安乐死”指对于身患绝症、处于极度痛苦的病人而实施的一种优化的无痛苦死亡行为；广义的“安乐死”，除包含狭义“安乐死”的内容外，还指对于一些出生时即为重残或痴呆的婴幼儿、社会上的一些重度精神病患者、重度残疾人及处于不可逆昏迷中的“植物人”，使其在无痛苦感受中死亡。本文是从狭义的角度讨论安乐死。

安乐死源于希腊文“euthanasia”一词，“eu-”即“good”之义，“thanatos”则取“death”之义，合起来即“a good death”，中文意思便是“好死”，意译为“安乐死”，原意是指“快乐的死亡”或“尊严的死亡”，在好几种英文词典中，被解释为：无痛处死患不治之症而又痛苦者和非常衰老者。[1]这种解释虽然简洁，却四个方面没有揭示出“安乐死”概念的本质内涵：第一，无痛致死的并不都是安乐死，例如，严重的医疗事故或者一场意外的交通也能够引起无痛的死亡；第二，安乐死不能使用“处死”这样的词语来定义，因为死者承担一定的法律责任和道德责任才能对之使用“处死”，对安乐死适用对象使用“处死”则是一种亵渎；第三，不能把“非常衰老者”也作为安乐死的适用对象，这里不恰当地扩大了安乐死的适用对象；第四，该说法忽略了安乐死适用对象的意愿，容易造成安乐死的滥用，导致“合法化杀人”。

安乐死是要通过科学的方法优化调节人的死亡过程，让人避免和减少在死亡过程中精神和肉体上的痛苦折磨，使死亡安乐化。其本质，不是要授人以死，而是授濒死者以安乐；不是要解决生或死的问题，而是要提高和保证死亡的质量。即所谓“安乐死的对立面不是‘痛苦地生’，而是‘痛苦地死’”。[2]

20世纪80年代以来，对“安乐死”概念的分析层出不穷，仁者见仁，智者见智。笔者认为，人类对死的观念在不断地发展演变着，故而顺应时代发展而出现的“安乐死”概念本身，也应是不断发展变化着的。安乐死是一种优化的死亡行为，从法律的角度说，应当具有以下特有属性：其一，安乐死的适用对象必须是在当前医学条件下无法挽救的、并且正在遭受难以忍受的痛苦的临近死亡的患者；其二，实施安乐死措施的首要目的必须是为减轻和解除患者不堪忍受的事实痛苦；其三，患者必须在意识清醒的状态下自愿提出接受安乐死的请求，并需多次提出相关请求；其四，实施安乐死的方式必须是仁慈和尽可能无痛的。概而言之，“安乐死”是指患不治之症且濒临死亡的患者因不堪忍受事实痛苦而明确提出请求，由医生按法定程序采用仁慈和尽可能无痛苦的方式提前结束其生命的行为。[3]

明确了“安乐死”的概念，那么就可以来讨论安乐死所涉及的权利是什么了。笔者认为，安乐死所涉及的权利是生命权的重要内容，是生命权人行使对生命利益支配权的表现。病人自主权是病人权利中最为基本的权利，是体现病人生命价值和人格尊严的重要内容；而作为临床医患关系和伦理学的一个特定概念，是指具有行为能力并处于医疗关系中的病人在进行医患交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和自身价值观的决定，并据以采取负责的行为。[4]“生命自主原则，在安乐死实践中，表现为尊重不治之症病人选择尊严死亡的权利，人有生的权利，也有死的尊严，这是社会文明进步的一种体现。”[5]

安乐死权可以概括为两种权利：一是安乐死的适用对象选择死亡时间的权利；二是安乐死的适用对象选择理想死亡状态的权利。有学者说，死亡权不包括安乐死权，其认为：死亡权一般认为是公民对自己生命的何时结束和怎样结束的选择权和决定权。然而，安乐死本身就包含有一个死亡的病因，病人是必死无疑的，安乐死并没有改变病人必死的命运，而是改变了病人继续遭受和延长无法忍受的痛苦状态。因而，安乐死权应为死亡状态权，而不是死亡权。[6]该说法有其合理性，说到了安乐死的本质，但阐述绝对化了。因为，第一，患不治之症的临终病人，尽管濒临死亡，但生命仍存在，其选择安乐死就是对死亡时间的一种选择——选择了安乐死实则是加快生命结束的选择；而不选择安乐死，生命还可以延续一段时间。第二，用“临终病人患有不治之症，必死无疑，安乐死并没有改变病人必死的命运”来论证安乐死权不属于死亡权，实在牵强。无论男女老少、健康病残，人生终有一死，照此一说，那么杀人犯是否也就可以此为理由进行辩护呢？因为，杀人犯都没有改变被害者必死的命运。第三，绝对地说安乐死“不是从‘生’到‘死’的转化”“安乐死不具有任何的‘致死’目的”，实在是过于苍白。[7]毋庸讳言，安乐死之成其为安乐死，其指向与结果就是希望比自然死亡或者正常死亡提前结束生命，如果安乐死不具有任何的“致死”目的，那么也就没有任何必要讨论安乐死合法化问题了。笔者认为，假如认定死亡权是公民对自己生命的何时结束和怎样结束的选择权和决定权，则安乐死权就是一种死亡权；反之，如果从“死亡是人的一种必然结局，死亡不能由个体人自己选择”的角度出发，那么就不存在死亡权了。因此，对安乐死的选择就是对死亡时间作出的选择。

从某种意义上说，选择理想死亡状态的权利是一种更为重要的权利，更能反映出安乐死的本质。安乐死本质不是要授人以死，而是授濒死者以安乐；不是解决生或死的问题，而是要提高和保证死亡的质量；不是简单地追求从“生”向“死”的目标，而是要在死亡过程中实现从“痛苦”向“安乐”的转化。人不但应当有优生和追求幸福生活的权利，也应当有优死和排除痛苦死亡的权利。对于一个安乐死的适用对象，与其让他备受折磨而亡，不如尊重其选择理想死亡状态的权利，实施安乐死，让他高雅与尊严地度过生命的最后一刻。

二、生命与支配：人能不能有安乐死权利

不少人都在争论人有没有安乐死权。其实，从法律角度严格地来说，在一个法域中，法律规定人有安乐死权，那么在这个法域内符合条件的人就有安乐死权；反之，在另一个法域里，法律没有规定或禁止人有安乐死权，那么在该法域中人就没有安乐死权。所以，问题不在于人有没有安乐死权利，而在于法律怎么来规定安乐死权。那么，法律应该怎么来规定安乐死权呢？这才是我们所要讨论的重点。而要讨论法律如何来规定安乐死权，其核心应该是人能不能有安乐死权。如果人能够拥有安乐死权，那么接下来才能讨论安乐死权需不需要合法化以及如何规范和健全安乐死权；反之，法律也就没有必要讨论这种权利了。

近代以来,人有三大自然权利:生命权、自由权和财产权。所谓“自然权利”，就是指人与生俱来的、基于人之为人所应享有的、人在先于国家的自然状态中就具备的权利。[8]生命权 “是表明人类生存的自然意义的权利，具有自然法的属性”,体现着人类的价值与尊严。[9]早在17世纪，著名法学家格老秀斯就说过：“上帝给人以生命，不是为了破坏它，而是为了保护它，为此，上帝赋予他尽情享受人身自由、个人尊严和支配自己行为的权利。”[10]1776年的美国《独立宣言》、1789年的法国《人与公民权利宣言》所宣称的那些不可能转让的权利都包含生命权。在世界上第一部成文宪法即美国的《权利法案》中，其第五条规定：“未经正常法律程序，不得剥夺任何人的生命、自由和财产。”其对生命权的法律内涵以及生命权保护的司法性和程序性作了明确规定，主要包含以下几层意思：一是宪法保护生命权；二是生命权可以剥夺；三是生命权的剥夺必须有法律规定；四是生命权的剥夺必须按照法律程序。[11]

而且，诸多重要国际条约对生命权也都作出了明确规定。《世界人权宣言》第三条规定：“人人有权享有生命、自由和人身安全。”《公民权利和政治权利公约》第三部分第三条第一款规定：“人人有固有的生命权。这个权利应受法律保护，不得任意剥夺任何人的生命。”《旨在废除死刑的公民权利和政治权利公约第二责任议定书》《防止和惩治灭绝种族公约》《欧洲人权公约》《美洲人权公约》《非洲人权和民族权宪章》等均对生命权作出了相关规定。生命权的重要性已经受到国际社会的高度关注。

“生命权”是指公民对自己生命安全利益所拥有的权利，其主体为自然人，客体是生命利益。从社会学的角度来看，“生命权首先当然是指单个人的生命权；但人又是社会性的人，因此，生命权又是指群体的生命权。”[12]生命权不仅包括生命安全维护权和司法保护救济权，还应当包括生命利益支配权。对于前两种权利，学者的态度基本相同；然而，学术界对于生命利益支配权却有不同看法。这里应当说明的是，前两种权利并不是绝对的，两种权利所维护和救济的首先是生物的、生理上的生命。对个体人而言，生命的丧失必然导致生命安全维护权的终止。对社会人而言，只有在尊重他人生命权和遵守必要的社会秩序的前提下，其生命安全维护权才能得以实现。例如，警察可以在执行公务中置拒捕的歹徒于死地，在战场上军人能够杀死敌人。

是否拥有生命利益支配权，这对于生命权人是否可以处分自己的生命，意义重大，这也与安乐死权关系密切，人们在这一问题上争议不小。笔者认为生命权应当包括生命利益支配权。

首先，荷兰、比利时等国家已经将某些对生命的事实支配上升为法律上的支配权。早在2001年，荷兰议会上院就通过了《依请求终止生命和协助自杀（程序审查）法》（简称为荷兰安乐死法），其在序言明确指出：“这一法律视为遵守了法定适当关心要求的医生应病人要求终止其生命或协助其自杀创造免予追究刑事责任的条件，以及提供法定公告和审查程序。”[13]第二年，比利时颁布了《安乐死法》，其第二条的规定更直接明了：“从本法的目的看，安乐死应该定义为在被实施安乐死的人的请求下，由其他人来有目的地终结请求人生命的行为。”尤其在其第四条第一款中特别规定：“在一个人不能表达自己的意思的情况下，每一位达到法定成年有完全能力的人，或自立的未成年人，均可以起草一份预先指示来指定一位医生实施安乐死。”[14]它们在法律上明确规定了生命利益支配权可以被特殊病人拥有。

其次，生命利益支配权可以获得司法救济而形成民事权利。生命安全维护权受到侵害时可以获得司法救济，这应该是没有异议的。同样生命利益支配权受到侵害时也可以获得司法救济。生命利益支配权受到侵害一般是不让当事人去冒险或死亡，主体资格不会即告消亡，而生命维护权受到侵害，主体资格可能即告消亡。主体资格不存在仍可获得权利的救济，那么主体资格存在更可以获得权利的救济。1976年3月14日，美国新泽西州最高法院对昆兰案作出判决：“如果医生和医院道德委员会认为其绝无恢复的可能，那么挂在昆兰小姐身上长达11个月之久的机械呼吸设备可以摘除；而且，摘除人工生命辅助系统与非法杀人之间存在着真实而绝对的区别。任何参加者，无论监护人、医生、医院其他人，都不因此而负任何民事和刑事责任。”诸如此类的案例还有不少，这些都是对生命利益支配权受到司法救济的有力证明。

再次，生命利益支配权不同于生命安全维护权，它是生命权中不可或缺的一部分。有人认为对安乐死进行规制，也不过是承认安乐死主体的生命维护权，仅仅是对实施安乐死不当或故意利用安乐死杀人的情形进行规制，而不必需要有生命利益支配权的存在。[15]这显然是对生命利益支配权的一种误解。第一，荷兰安乐死法和比利时安乐死法的重要内容是对生命利益支配权的规制。荷兰安乐死法第二章“适当关心要求”明确规定了生命利益支配权的权利人，比利时安乐死法第三章“预先指示”更规定了在特殊情况下实现安乐死请求权的程序，这些都是在赋予安乐死的适用对象以生命利益支配权。第二，荷兰安乐死法和比利时安乐死法都明确规定，安乐死的适用对象有权要求医生对自己实施安乐死。易言之，实施安乐死必须事先要得到安乐死的适用对象的请求，那么这种请求是生命安全维护权呢，还是生命利益支配权？答案应该是一目了然的。第三，荷兰安乐死法和比利时安乐死法都规定了实施安乐死而亡的法律后果。法律规定遵守了法定适当要求的医生为病人实施安乐死而免予刑事责任，比利时安乐死法第十五条进一步明确规定：“对于病人所涉及的合同，特别是保险合同，任何依据本法实施安乐死而亡的人，被认为属于自然死亡。”如果没有生命利益支配权，那么从生命维护权绝对不能推出因安乐死而亡者为自然死亡。

概而言之，人不仅拥有生命安全维护权、司法保护救济权，也应当拥有生命利益支配权，即拥有安乐死权。当今意义上的生命权的内涵不仅仅是生命的安全与延续，还应当包含生命的内容和质量，包含生命的尊严与结束。这就在法律上提出了新的权利要求，生命权还应当包括对生命利益的处分权，这种处分权包括：一是生命安全的处分——自愿承受生命危险，如人体器官的捐献与转让；二是生命本身的处分——自愿放弃生命，如安乐死、舍己救人等。[16]

三、权利与义务：谁是安乐死权利的权利主体

谁能成为安乐死权的权利主体，谁能行使安乐死权？在回答这些问题之前，有三点必须明确：第一，安乐死权的权利主体应当是安乐死的适用对象。有学者认为，医生或医疗单位可以成为安乐死权的权利主体，这不甚妥当。安乐死的适用对象是安乐死权的权利主体,无论是医生或医疗单位都不能剥夺或侵害其权利。尽管主管医生或医疗单位的意见是有价值的,但都不能越俎代庖,都不能请求对濒死患者实施安乐死。也有人提出，公民应当拥有安乐死权。这是比上一种意见前进了一大步的观点，然而也不足取。可以拥有或行使安乐死权者不能是任何公民，安乐死权的主体只能限制为安乐死的适用对象。生命是宝贵的,法律是绝对不能认可随意行使安乐死权的行为,这将导致人们轻视生命，甚至作为一种逃避责任的方式。第二，安乐死适用对象的自愿是安乐死权行使的先决条件。安乐死权归属于安乐死的适用对象，但安乐死的适用对象可以选择是否行使这种权利。权利与义务是相对的，其根本区别是，权利主体可以不受限制地自由选择和决定行使权利或放弃权利；而义务主体没有这种自由选择权，对于其法定义务必须履行。因此，安乐死的适用对象拥有安乐死权，但并不一定选择行使安乐死权，权利可以选择放弃。唯有安乐死的适用对象自愿选择行使安乐死权，提出申请，获得批准后，方能对其实施安乐死。荷兰安乐死法第二条就规定：病人必须是成年人，申请安乐死的病人必须自愿，而且必须是病人深思熟虑之后所作的坚定不移的决定。第三，安乐死的适用对象可以自由选择实施安乐死或不实施安乐死，这是他的一项权利而不是义务，同时不选择实施安乐死并非不道德的行为。“义务论的观念也是十分危险的，它会使那些衰弱的老人、患者和残疾人承受着一种无形的压力，使他们被迫同意安乐死，从而使安乐死的权利变成了死亡的义务，个人的选择变成了社会的责任，这就势必打开一条危险的通道，产生不可遏制的道德滑坡。”[17]实施安乐死确实可以减轻他人的负担和降低社会资源消耗，然而消除患者难以忍受的痛苦是安乐死的首要目的。自愿和自由地行使安乐死权必须破除安乐死义务论和安乐死道德论。

依据患者是否自愿请求实施安乐死，安乐死可以分为自愿安乐死和非自愿安乐死。所谓的“非自愿安乐死”是指对那些无行为能力的患者，即无法表示本人要求、愿望或同意与否的患者实施的安乐死，如：对有严重畸形的婴儿、脑死亡病人、昏迷不醒病人、智力严重低下者实施安乐死。[18]笔者认为，只有自愿安乐死才是法律意义上的安乐死。从法律的视角分析，安乐死的必要条件是“自愿”，无安乐死适用对象本人自愿请求也不成其为法律意义上的安乐死，所谓“非自愿安乐死”不是法律意义上的安乐死。对于临终前无法表达自己有效意愿的安乐死适用对象，法律可以通过一定程序保障他们的安乐死权。荷兰安乐死法和比利时安乐死法对于这部分安乐死适用对象的安乐死权都通过“预先指示”的规定来加以保护。另外，比利时安乐死法还规定在特殊情况下，安乐死权可以依法进行代理，其代理的条件和程序是极其规范和严格的。

生命利益支配权是一种生命权,但是生命利益支配权不能随意行使。生命既享有权利，也承担有义务；一个人既是自身利益的权利享有者，又是他人利益的义务承担者。权利可以选择放弃，而义务却不能轻言不履行。这种对他人和社会的义务是以义务人的生命存续为条件的，因此并非任何人都能行使安乐死权。只有安乐死的适用对象，即在当前医学条件下无法挽救的并且正在遭受难以忍受的痛苦的濒死患者，才能行使生命利益支配权，请求实施安乐死，因为此时其生命已经丧失了履行义务的所需要条件。

四、应然与实然：我国安乐死权利合法化的渐进性

安乐死是一种社会文明进步的表现，安乐死合法化的核心就是安乐死权的合法化。安乐死权合法化在理论上具有可行性，然而直至目前，全世界还只有荷兰、比利时两个国家以国家法的形式使安乐死权合法化，以及少数国家的某些地区以地方法的形式承认安乐死权。尽管绝大多数国家都曾热烈议论过安乐死问题，其中不少国家的大多数被调查者也表达了赞同安乐死立法的意见，但是，这些国家的有关安乐死法的提案，不是在立法过程中胎死腹内，就是因为种种原因而压根就没有进入立法程序。为什么当今大多数国家仍没有为安乐死权打开合法化的大门呢？究其原因，安乐死并不仅仅是一个单纯的理论问题，更是一个充满矛盾的社会实践问题。

“安乐死”概念将“死亡”和“安祥快乐”这两个极不和谐的字眼组合起来，使得人类社会为它的合法化产生了持久的争议，导致情与法撞击，以至安乐死在中国的立法举步维艰。如何开创一条中国式安乐死之路，寻找并确立一个解决立法的一般规则与司法的个案处理、理论知识与经验知识、法理与情感内在冲突的有效机制，以体现法律对备受折磨的人们的同情与体恤，有效地设计规范安乐死权的方案，成为对安乐死作学术研究的重任。

在中国现阶段，要求安乐死权合法化的呼声此起彼伏。安乐死权具有生命权的理论基础，具有社会伦理及社会价值的合理性和法律的非犯罪性，安乐死权合法化是可能的，但是目前在全国范围内安乐死权全面合法化还不成熟，需要有十分的耐心和谨慎。我国地广人多，文化素质总体不高，传统观念根深蒂固，对安乐死的认识和接受还有较大分歧，城乡之间、地区之间的经济和医疗条件等差异很大，发展极不平衡。安乐死不仅是关系到患者生与死的大事，而且直接关系到广大民众，尤其是患者家属的悲欢苦乐，安乐死合法化和安乐死实施涉及到诸多错综复杂的问题，因此必须慎重认真对待。如果急于在全国对安乐死权进行统一立法规范，那么在不同地区对患者“临终”情况的判定或是对安乐死具体实施方法的选择都将存在相当大的差别，这将使安乐死权行使的科学性与合理性受到极大的怀疑和破坏。

因此，安乐死权合法化在我国不能急于求成，宜循序渐进、由点到面。可以分阶段进行，既要考虑安乐死的社会需求，又要防止安乐死权的滥用，防止产生不良的社会后果。首先，可以建立“安乐死特区”，在一些经济较为发达、医疗技术先进、观念比较开放的地区进行试点，结合本地的实际情况对安乐死的实施对象、实施主体、实施程序、审查机制、法律责任等进行认真探索和实践，积累经验，制定关于安乐死权的可复制可推广的规范性条例，然后逐步在全国推广开来。同时，卫生行政部门可以联合一些研究机构在充分调研的基础上，先对某些具体问题和环节制定比较严格的规范性试行规定，为安乐死权合法化试行打开一个有条件的通道。这样不仅可以在较小的风险性下满足一些地区对安乐死权合法化的极度需要，也能为今后全国安乐死权统一合法化立法探索路径，提供范本，真正使安乐死这把“双刃剑”造福于人类。

[1]楚东平.安乐死[M].上海：上海人民出版社，1998:15.

[2][7]祝世讷，冯秀云，梁中天.安乐死论纲[J]医学与哲学，1998（7）：342-345，16-21.

[3]李惠.安乐死的法律定义之思考[J].甘肃政法学院学报，2002（4）.

[4][6]冯秀云.安乐死权的性质及伦理法理评价[J].杭州师范学院学报(医学版)，2006，（2）：116-118.

[5][美]托马斯·弗莱纳.人权是什么?[M].北京:中国社会科学出版社,2001:53-54.

[8]王锴.安乐死的宪法学思考[J].法律与医学杂志,2006,(2):92-97.

[9][英]洛克.政府论(下)[M].北京:商务印书馆,1964:104.

[10][美]莫蒂默·艾德勒,查尔斯·范多伦编.西方思想宝库[M].《西方思想宝库》编委会译编.长春:吉林人民出版社,1988:952.

[11]郑贤君.生命权的新概念[J].首都师范大学学报(社会科学版),2006(5):87-93.

[12][美]爱因·兰德.新个体主义伦理观[M].上海:三联书店,1996:88.

[13][14]倪正茂,李惠,杨彤丹.安乐死法研究[M].北京:法律出版社,2005:177.

[15]翟滨.生命权内容和地位之检讨[J].法学,2000(3):48-65.