彭　娟，张朝晖，关靖，卢旭亚，孙玉芝

（天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津300150）

·教育质量与改革·

基于单元式教学探讨中医外科局部辨证PBL教学模式的应用*

彭娟，张朝晖，关靖，卢旭亚，孙玉芝

（天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津300150）

中医外科局部病灶存在的直观性，为临床辨证提供了有效的客观依据，中医外科疾病诊断必须掌握局部辨证方法。局部辨证方法的掌握是中医理论、中医基础、外科特点的总结和凝练，形成这一有特点的辨证方法需要通过单元式教学贯穿和引导，利用多媒体技术看到疾病的动态变化，再通过病例化、互动化的PBL教学模式，对理解和记忆就会明显提高，在此基础上再进行临床技能的培训，可以事半功倍。

单元式教学；中医外科；局部辨证；PBL教学

DOI：10.11656/j.issn.1673-9043.2015.04.12

外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现，局部辨证是以局部症状和肉眼观察的体征为依据，分析、归纳其发病机制的诊断方法［1］。中医外科局部病灶存在的直观性，为临床辨证提供了有效的客观依据，中医外科疾病诊断必须掌握局部辨证方法。但由于此部分内容涉及中医基础学、诊断学、局部表现特点，学生对这些知识有一定的掌握，但对外科局部表现却又很陌生，容易产生“易进难出”的现象，看似学会但不会运用，临床出现“病不能识，证无从辨”的情况［2］。笔者在大量的临床研究和教学实践的基础上，深刻体会局部辨证的重要意义［3］，局部辨证方法的掌握是中医理论、中医基础、外科特点的总结和凝练，形成这一有特点的辨证方法需要通过单元式教学贯穿和引导，利用多媒体技术呈现局部表现以及疾病的动态变化，再通过病例化、互动化的问题导向式学习（PBL）教学模式，这样局部辨证的理解和记忆就会明显提高，在此基础上再进行临床技能的培训，可以事半功倍。

1　单元式教学模式

笔者在传统的中医外科局部辨证教学实践中观察发现学生学习中存在的实际问题，学生对本章节内容非常感兴趣，但是掌握不住精髓，临床运用和辨识能力不能提高，究其原因，局部辨证的内容涉及中医学基础、诊断学、总论病因病机章节，内容抽象、范围广，教师往往采用平铺直叙的“灌输式”方式再讲授一遍病因病机［4］，内容多次反复出现在教学课堂中，教师和学生在教学过程中容易产生“易进难出”的现象，看似熟悉的教学知识点之间不能紧密联系，使学生产生对这些知识点的理解支离破碎。针对教学实践中存在问题，引入单元式教学设计，单元式教学模式是指打破专业学科的界限，以专业知识为主线，用具体的产品带动教学活动进程的新的教学模式。其主要的教学方式就是将理论知识学习和技能实习、生产实习融为一体，以期达到在确保专业知识够用的同时，提高学生动手能力的教学目的［5］。单元式的教学设计可以实现有关联的教学内容的集中，以专业知识为主线，教学内容交叉、序贯，组建知识结构网，引入多元智能理论［6］，向学生展示多种形式的教学资源，促进学生与教师、学生与学生之间的交流。在局部辨证单元，以掌握局部辨证方法为主线，课前回顾致病性质、特点涉及中医基础和诊断学的知识点，课堂中认识外科疾病的表现特点，并且进行知识点的讨论，实现知识点的交叉，最后总结构建知识网，立体、丰满的呈现局部辨证的临床意义，学生从中体会局部辨证的精彩，理解所学知识，记忆所学内容。

2　PBL教学

PBL教学法是基于以学生为中心、以问题为导向的教学方法。使学习者投入于问题中，解决问题的教学方式，是一种培养学习者自主学习知识和提高思维技能的非常有效的教学方法［7-8］。PBL教学模式作为一种区别于传统讲授法的教学方法，在督促学生主动学习，提高自学能力学习积极性及兴趣，增强表达能力解决问题的信心协作能力及综合能力等方面有着不可比拟的优势［9］，PBL教学法把学生从填鸭式、满堂灌的课堂教学中解放出来，教学法引入PBL教学法可以有效地改善医学教育滞后临床需求的现状［10］，中医外科局部辨证单元的知识点包括病因、病机、表现特点，比如：风肿的辨证，包括致病因素风邪的特点，体现在局部风肿的表现特点，有无并发症等，知识点涉及中医基础学、诊断学当中，填充式的教学方式容易导致学生不能领会局部辨证的意义和运用，机械的记忆影响学生的学习兴趣，不仅效率低下也不利于知识的运用以及整个知识体系的建立，中医外科是一门临床学科，只有让学生真正成为教学的主体，从目的问题出发，发挥主观能动，通过教师的引导作用，自己整合知识点，形成知识网，构建知识体系。PBL教学可以实现活跃的课堂气氛，教师与学生、学生与学生之间争论探讨，充分联系知识点、及时应用知识点，巩固专业知识［11］。

3　教学内容的调整

辨证的过程是对局部病、证特征的认识、分析和归纳等多个环节的总和。“新世纪全国高等中医药院校规划教材”《中医外科学》（简称“规划教材”）将局部辨证分为8个部分：肿、肿块及结节、痛、痒、麻木、脓以及溃疡、出血，前7个局部症状主要是疮疡疾病的表现，出血分尿血和便血，主要是泌尿系疾病和肛肠疾病，在授课中发现内容设置有局限性，易误导学生，对局部辨证认识出现偏差，出血症状与之前的局部表现无密切关联性，并且在各论中还将讲授，造成前后内容重复，结构混乱，鉴于此，可以将局部辨证分为6大部分：肿（肿块）、痛、痒、麻木、脓、溃疡，缩减讲授学时为3学时，引入PBL课堂1学时。教学设计的思路体现知识的整体性，外科疾病的表现形式，除了有突出的局部症状之外，还具有全身症状，所以外科疾病除注意局部辨证外，还要体现辨证的整体性思路［12］，正如《外科理例》所说：“外科必本于内，知乎内以求乎外，其如视诸掌乎？治外遗内，所谓不揣其本而齐其末。”从认识局部表现——分析局部表现——归纳局部表现，融汇整体与局部辨证，领会病因病机和症状之间的关联特点。

4　多媒体教学法的应用

中医外科是一门临床学科，只有在教学过程中充分体现局部体征直观、特征鲜明的优势，将枯燥、抽象的教学内容变为生动、具体、动态，使局部表现跃然纸上，才能让学生有感官认识，从而理解局部特征，运用局部辨证方法。随着多媒体教室的建设和普及，可以轻松实现以图片、图片技术、视频等表达形式表现冗长的文字描述，使学生容易理解，加深记忆，还能满足局部辨证信息量大的要求，有效提高了学生的学习兴趣和理解能力。比如：风肿的特点发病急骤，漫肿宣浮，游走不定，气肿似皮下藏气，富有弹性，单纯文字描述学生很难将致病性质、致病特点关联起来，表现为知识点记忆不牢固，学习荨麻疹章节时，不能表述由风邪致病时皮肤体征表现特点，从而影响辨证处方的运用，还表现为知识点的理解不够深入，比如气肿与痰肿，前者主要体现肿块的消长特点，不同病邪可以共存，学习气瘿章节，在辨证处方时，学生往往将知识分裂开来，只顾理气，不能理解病邪共存的现象；又比如讲授“辨脓”，大篇幅的文字描述“脓”的形、色、味，不及利用多媒体技术把图片展现，把不同疾病“脓”形成的过程展现，则其表现特点及疾病演变规律跃然纸上，学生能有亲临现场的感觉，加深感性认识，学生在丰富的教学资源中看图说话，自己理解组织语言，提高了对局部体征的识别和表达能力，教师再陈述概念，把握准确的医学术语描述，可以避免学生在临床实习时，面对各种局部体征或视而不见，或不会记录，表现为高分低能，不能适应临床需求。在此基础上，根据局部辨证直观、实践特点，微信（朋友圈）在现代网络交流工具中的显要地位，实现语音、文本、图片、视频等信息的实时与非实时交流［13］，有效利用网络资源，在带动学生参与微视频制作过程中，学生自编自演，可以极大地调动学生学习的主动性和积极性，激发学生的学习兴趣。

5　教学前期准备中需要注意事项

目前图像来源有几个缺陷，一是资料陈旧［14］，有些图片甚至是50年前，像素质量低，达不到真实直观的效果，疾病谱的变化导致部分资料来源受阻；二是资料不规范，图片受光线、拍摄技术影响，以及多媒体显示的效果不同，图片失真［15］，导致学生不能直观、真实认识病症；三是临床诊疗时间紧张，患者有时不能很好配合留取资料，导致许多珍贵典型资料的丢失。如何在诸多局限条件下，有效地得到第一手资料，针对上述问题，笔者总结经验：需要提前培训相关人员掌握保留影像资料的方法、以及统一设备参数的保障，某些慢性疾患可纳入标准化患者，以便于资料的再现和保留，再者利用网络平台共享资源，还结合科研，将科研的成果进行分享，既能还原临床难见的现象，又能引导学生开拓思路，接触科研。

6　具体实施中的关键问题

PBL教学法与网络学时的加入，主要目的是以学生为中心，激发学生学习知识的兴趣，学习目的更为明确，由教师引导从临床问题出发，学生将自建知识网中的知识点提取、整合，形成知识技能，应用于临床。一方面培养学生的自主学习、独立思考的能力；另一方面，学生学习小组的成立代替传统教材、板书、教师这种讲授、灌输方式，为学生搭建了一个相互学习、思想交流平台，达到能举一反三、融会贯通知识点，构建知识结构目的。这种方法也得到广大教师的认可［16］。在具体体现PBL教学模式中，教学设计以单元主题为主轴，此部分以掌握局部辨证方法为中轴，所有教学方法的引入都围绕这个教学主题，在课堂上，体现诸知识点之间彼此的的关联，如此相互作用和协调发展中驱动“师生双适应双发展”［17］，构建教学单元的整体性，达到知识体系的完备。笔者根据局部辨证直观、实践特点，带动学生参与微视频制作，学生自编自演，可以极大地调动学生学习的主动性和积极性，激发学生的学习兴趣。

首先需要明确PBL教学成功的关键之一是教师知识的深度及广度，教师的责任心，在前期准备中应该针对教学目标选择相应的知识点，尤其要体现横向及纵向知识点的衔接，及知识面的拓展，其次需要教师深入了解学生，辅助设计学生分组；协助分工合作，调动学生搜集资料的积极性，主动广泛查阅资料，逐步形成团队意识；第三，教师需要掌控课堂的能力，多种教学方法的配合运用，维持课堂活跃气氛，持续引导学生走向教学目标。

综上所述，中医外科是一门临床特点鲜明、实践能力突出的二级学科，局部辨证法是临床正确辨证论治的基础。从教学到临床、从临床到教学这是一个相辅相成的过程，只有缩短理论和实践的距离［19］，根据临床实际调整教学内容，为了实现教学目标不断改革教学手段，充分发挥中医外科局部表现的直观、生动特点，增强教学的感观性和实践性，使教学更加贴近临床，努力提高教学质量。

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Discussion on the application of traditional Chinese medicine surgery local syndrome differentiation of PBL teaching method based on unit teaching

PENG Juan，ZHANG Zhao-hui，GUAN Jing，LU Xu-ya，SUN Yu-zhi
（The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Intuitive local lesions were present，effective to provide an objective basis for clinical diagnosis，such as flexible master the rule of differentiation of symptoms and signs，can make the learning effort on the back.Local dialectical grasp the method of TCM theory is the foundation of traditional Chinese medicine，surgery and concise summary of the characteristics，the formation of the characteristic of the dialectical method needs through the unit type teaching penetration and guide，see dynamic changes of disease using multimedia technology，and through the PBL teaching case，interaction，so to understand and memory will be obvious to improve，then the clinical skills training，can be twice the result with half the effort.

unit teaching；TCM surgery；local syndrome differentiation；PBL teaching method

G642

A

1673－9043（2015）04－0237-04

天津中医药大学教育教学改革研究课题（2013JYB 044）。

彭娟（1982-），女，硕士，主治医师，主要从事中医外科临床及教学工作。

张朝晖，E-mail：zzh45@aliyun.com。

（2015-03-17）