王敬军

(天津市蓟县人民医院 检验科，天津301900)

糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症的研究进展

王敬军

(天津市蓟县人民医院 检验科，天津301900)

本文从亚临床甲状腺功能减退症的定义、病因及发病机制和流行病学、亚临床甲减对糖尿病患者糖代谢的影响、亚临床甲减对糖尿病患者脂代谢的影响以及亚临床甲减对糖尿病患者血管并发症的影响4个方面进行糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症的综述。

糖尿病;亚临床甲状腺功能减退症;研究

1 亚临床甲状腺功能减退症的定义、病因及发病机制和流行病学

1.1 亚临床甲减定义

甲状腺功能减退症(简称甲减)，主要是指由于多种原因所造成的甲状腺激素在合成、分泌以及生物效应不足所造成的一组内分泌疾病的总称［1］，在临床检查时，仅可见血清促甲状腺激素(TSH)水平轻度升高，而血清甲状腺激素(FT4，FT3)水平与正常人群无差异，患者仅表现为无甲减症状或仅有轻微甲减症状，因此，在临床称之为亚临床甲状腺功能减退症，也有学者根据其特性习惯性称之为轻微型甲减、潜伏期型甲减、生化性甲减以及甲状腺储量减少等。

1.2 病因

亚临床甲减的发病机制多种多样，目前临床已经确定的造成亚临床甲减的主要原因包括4点，分别为:(1)患者由于种种原因所造成的自体免疫功能减退，以慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT，又称桥本甲状腺炎)最常见;(2)由于放射碘治疗以及手术治疗等造成的患者甲状腺损伤，进而影响到正常的甲状腺功能;(3)生活中食用碘过量所导致的自身免疫性甲状腺功能障碍;(4)由于大量使用硫脲类、咪唑类等抗甲状腺药物治疗所引起亚临床甲减的发生。

1.3 发病机制

现代病理学研究显示，亚临床甲减的发病机制可以归结为甲状腺激素合成或者释放发生障碍，进而导致机体内甲状腺激素含量急剧降低，减少机体对于TSH的反馈抑制，引发TSH升高，而升高的TSH又会反作用于甲状腺，造成甲状腺的肿大和增生，严重的造成甲状腺激素代偿性释放，促使机体血液中的甲状腺激素表面恢复正常，但是，这是以高TSH水平为代价所维持的甲状腺激素正常［2］，必然会引发机体一系列症状，如甲状腺结节等，进而造成临床型甲状腺功能减退症的发生。

1.4 流行病学

随着科学技术的进步，临床上对于亚临床甲减的诊出率逐年上升，甲状腺疾病家族史、甲亢既往史以及糖尿病等因素是造成亚临床甲减发生的危险因素［3］。亚临床甲减患者甲状腺结节的发生率是正常健康人群的2倍。每年有2%～5%的亚临床甲减患者中发展为临床型甲状腺功能减退症，给治疗带来严重困难。

1.5 亚临床甲减治疗

对于亚临床甲减患者的治疗，必须依据患者的具体情况制订。一般认为，血清TSH水平升高与临床型甲减的发病有关，因此，对于抗甲状腺抗体阳性的患者而言，即使其血脂正常，发展为临床型甲减的可能性也较大，因此必须加以积极有效治疗。如患者体内TSH浓度在4.5～10 mU/L范围内，尚不建议常规给予左甲状腺素钠治疗，但是必须6～12个月进行一次随访，以观察患者甲状腺功能状态，一旦出现异常，及时就诊检查，予以患者最为适应的治疗。如患者机体内的TSH浓度≥10mU/L，则其发生临床型甲减的危险性大大增加，一般建议开始治疗，以降低LDL－C水平［4］，改善症状，资料显示，应用左甲状腺素钠治疗后的亚临床甲减患者，存在14%～21%患者避免发生临床型甲状腺功能减退症。另外，由于血清TSH水平升高会影响到雌激素等分泌，因此，对于妊娠妇女以及伴排卵功能障碍的不孕症妇女，必须加以治疗。

2 亚临床甲减对糖尿病患者糖代谢的影响

甲状腺激素作为一种重要的胰岛素拮抗剂，对于胰岛素存在双重作用。其不但可以减缓机体内胰岛素降解速度，还可以改变机体对于胰岛素的敏感性［5］。国内有研究证实，糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血红蛋白水平显著低于单纯亚临床甲减患者，这一结论提示我们，亚临床甲减可能对于糖尿病患者的血糖控制存在一定的益处，予以糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者以LT4进行6个月治疗，可见患者的空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血红蛋白水平均有一定改善，这一结论表明，对于糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者而言，针对亚临床甲减进行治疗，可有效改善糖尿病患者的血糖代谢以及胰岛素的敏感性，这一结论为临床上糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者的治疗提供了新的思路和方法，可多加临床试验予以证实。

3 亚临床甲减对糖尿病患者脂代谢的影响

临床资料证实，与血糖水平正常的亚临床甲减患者比较，糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者的血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)以及三酰甘油(TG)水平显著增高，而高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)则显著降低，TSH水平每升高1mU/L，TC升高0.09～0.16mmol/L，而TSH与LDL－C的关系在胰岛素抵抗的患者中更加密切，也有研究证实，与甲状腺功能正常人群相比，亚临床甲减患者的TC、LDL－C以及TG水平并无显著差异，这些研究均证实，亚临床甲减是心血管疾病发病的危险因素，增加了糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者继发动脉粥样硬化及血栓性疾病的风险。对于应用LT4替代治疗对于亚临床甲减患者血脂水平影响的研究证实，LT4替代治疗可降低TC、LDL－C水平，但是对于HDL－C以及TG的水平尚无改变，且血清总胆固醇(TC)初始水平越高，治疗效果越好，这一结论表明，对于糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者而言，针对亚临床甲减进行LT4替代治疗，可降低糖尿病患者的TC、LDL－C水平，这一结论对于临床上糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者的血脂治疗，降低其心血管疾病的发病提供了新的思路和方法，可进行安全可靠多临床试验予以证实。

4 亚临床甲减对糖尿病患者血管并发症的影响

亚临床甲减患者可通过多种机制增加II 型糖尿病患者继发心血管疾病的风险。究其发生机制，大致分为两点:(1)亚临床甲减可能通过增加超敏蛋白－C和同型半胱氨酸水平、诱导脂质代谢异常、损伤内皮细胞以及加重凝血纤溶系统紊乱等机制来促进动脉粥样硬化的发生，进而增加心血管疾病的发病风险;(2)亚临床甲减患者机体内长期甲状腺激素水平轻微降低，可能增加了心脏收缩和舒张障碍，另外，可以通过抑制心肌细胞肌浆网的钙泵活性，直接损伤左心室的舒张和收缩功能，进一步造成血流介导和内皮依赖的血管舒张功能受损。

5 小结

随着现代病理学的发展创新，越来越多的研究证实了糖尿病患者的亚临床甲减发病率显著高于正常人，而亚临床甲减又会反作用于糖尿病患者，影响其血糖、血脂代谢以及胰岛素敏感性，诱发大血管及微血管并发症，增加了糖尿病患者继发心血管疾病的风险。为此，美国糖尿病协会指出，对于I型糖尿病患者而言，在确诊时，应该筛查甲状腺水平，后期需要定期随访，特别是TSH水平。而对于Ⅱ型糖尿病患者而言，则尚未达成共识。英国甲状腺协会建议对于II型糖尿病患者需要定期进行甲状腺功能检测，随访观察TSH水平，避免由于亚临床甲减的发生而造成心血管病变。总之，进一步开展糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症的发病机制和流行病学研究，有助于减缓糖尿病患者的病程进展，降低其心血管并发症的发生，提高其生存质量，具有重要现实意义。

［1］张莉芳.亚临床甲状腺功能减退症 ［J］.社区医学杂志，2010，8(24):14－15.

［2］吴景程，李晓华，彭永德，等.2型糖尿病患者中亚临床甲状腺功能减退症与糖尿病血管并发症关系的研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2011，26(4):304－306.

［3］洪畋，赵湜，毛红，等.2型糖尿病合并亚临床甲减对糖尿病足发生的影响［J］.中国老年学杂志，2012，32(18):3909－3911.

［4］陶冬青，严兆丹，张令晖，等.2型糖尿病合并亚临床甲状腺机能减退症患者TSH水平与颈动脉内径、内中层厚度相关性探讨［J］.吉林医学，2013，34(17):3309－3311.

［5］郭雅卿，魏希亮，赵丹宁，等.亚临床甲状腺功能减退症患者血浆内皮素和一氧化碳水平研究［J］.中国现代医学杂志，2011，21(11):1407－1409.

R587.1

A

1002－2376(2015)07－0043－02

2015－04－26