白寒松(综述)，杨洪吉(审校)

(1.遵义医学院，贵州 遵义563000； 2.电子科技大学临床医学院 四川省人民医院器官移植中心，成都610000)



胰十二指肠切除术中胰肠吻合不同方式的技术探讨与分析

白寒松1，2△(综述)，杨洪吉2※(审校)

(1.遵义医学院，贵州 遵义563000； 2.电子科技大学临床医学院 四川省人民医院器官移植中心，成都610000)

摘要：胰十二指肠切除术(PD)是一种复杂且创伤较大的腹部手术，是目前治疗胰腺及壶腹部周围某些良恶性疾病的主要方法，该术式包括胰肠、胃肠及胆肠吻合，而胰肠吻合则是决定术后患者恢复情况的主要因素。随着医学的发展，胰肠吻合术式不断改良，已发展为数种不同的手术方式，且具有各自的优缺点，该文就PD中胰肠吻合的不同方式作一综述。

关键词：胰十二指肠切除术；吻合术，外科；手术后并发症

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是一种比较复杂的手术方式，广泛应用于胰腺及壶腹周围肿瘤及某些良性疾病的外科治疗中，其缺点在于可破坏胃、十二指肠、胆管及局部神经血管的解剖结构[1]。胰十二指肠手术切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空肠上段以及附近的淋巴结。由于手术过程中切除的范围较大，术中需行胰肠吻合、胃肠吻合及胆肠吻合等方式以重建消化道，在这几种吻合方式中，胰肠吻合最容易出现术后吻合口愈合障碍或胰瘘等并发症[2]，甚至导致腹腔内出血感染。随着近20年来麻醉、手术及重症监护水平的不断提高，PD的病死率已降至5%以下[3]。然而胰瘘作为胰肠吻合术后最常见的并发症，其发生率仍然高达5%~20%[4]，常是患者死亡的重要原因，也直接影响着腹部外科医师对该手术的开展，故在胰十二指肠不同术式的选择中，胰肠吻合的方式选择显得尤为重要[5]。现对PD中胰肠吻合的不同方式进行探讨。

1PD的历史

1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变施行PD，切除范围包括十二指肠、胰头及幽门部，术后患者存活3周[6]。1909年，Kausch施行了第1例成功的PD[7]，手术共分两期进行。1935年，Whipple和Mullins用类似的方法进行了两期手术，并于1942年进行了改进，形成了现今PD的雏形，即一期切除远端胃、十二指肠全段、远端胆总管及胰头，并依此行胆肠、胰肠与胃肠吻合[6]。1944年，Child[8]将空肠断端上提与胰腺断端行胰肠吻合，并依次行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即现今的Child法。1946年，Whipple等首次于胰腺空肠吻合时，向胰管内插入一段橡皮管，并随即进行胰腺与空肠的吻合，即现今的Whipple法[9]。

2现阶段几种不同的胰十二指肠吻合方式

胰腺空肠吻合的方式多种多样，经文献报道过的术式已逾50种[10]，临床中最常采用的吻合方式主要有3种：套入式胰肠端端吻合、胰管-黏膜端侧胰肠吻合及捆绑式胰肠吻合[11]。

2.1套入式胰肠端端吻合套入式胰肠端端吻合主要始于Child法消化道重建，是常见的胰肠吻合方式之一，其优点为适应证较广、操作相对简单，临床主要用于胰腺质地柔软或胰腺残端较细且无梗阻的患者。缺点是胰腺残端直接暴露于肠腔内，更易继发性出血、感染或瘢痕狭窄，从而影响胰腺的外分泌功能，对于胰腺残端较大者也不宜使用。

同时由于缝合较密集，容易引起胰腺断端或系膜侧空肠受压缺血。有学者将网状补片应用于手术中以加固胰肠吻合[12]，有效克服了胰腺组织本身较脆弱、吻合口不牢固等缺点，同时还可有效刺激成纤维细胞的生长，对于质地柔软的胰腺胰肠吻合效果明显。2007年陈孝平等[13]首先提出双“U”形贯穿缝合法进行胰腺-空肠套入式端端吻合，即在胰腺残端与空肠断端间行两次“U”形连续缝合，收紧缝线后胰腺残端自动套入空肠。该术式缝合牢靠，但缺乏多中心病例，其优势有待进一步观察[14]。

2.2胰管-黏膜端侧胰肠吻合胰管-黏膜端侧胰肠吻合主要应用于胰管粗大、胰腺残端较大等无法进行套入式端端吻合的患者。由于吻合口处行黏膜对黏膜的吻合，其愈合速度较快，且胰腺残端埋于空肠浆膜下，可有效防止创面受到消化液侵蚀，更有利于患者术后的愈合与恢复，此吻合方法胰漏发生率低，通常胰管直径>1 mm即可作吻合[15]。对于胰管细小或难以分辨的患者，则可采用套入式胰肠吻合或捆绑式胰肠吻合[16]。其缺点在于手术操作复杂，对术者要求较高，且胰管细小者吻合较困难。手术过程中若在胰腺残端与空肠之间留下死腔，可引起胰液引流障碍，导致术后吻合口愈合困难甚至裂开。

2.3捆绑式胰肠吻合捆绑式胰肠吻合是由彭淑牖等[17]首先提出，该方法是在常规套入式吻合方法的基础上，采用缝线肠管外捆扎固定吻合口代替常规的缝合方法。后来彭淑牖等[18]又将该术式进行了改进，即将空肠黏膜提前破坏并外翻后再与胰腺残端行套入术并间断缝合。此术式浆膜面没有针眼，减少了由于缝针而导致的针孔胰漏[19]。空肠肌层与胰腺表面贴合紧密，再加上捆绑，可有效防止胰液从吻合口处渗出。对胰腺残端或胰腺开口过小的患者，此方法能有效减少术后胰漏的发生。且将胰腺断端套入破坏了黏膜的空肠后，其吻合口愈合面积增大，提高了吻合口的抗张力强度，且操作简单，手术时间相对较短[20]。但与套入式胰肠端端吻合类似，对于胰腺残端过大的患者不宜强行进行吻合。术中捆绑的松紧度难以把握，过松容易导致胰漏，过紧则可能引起捆绑处坏死继而导致大量胰漏或腹腔感染等严重并发症。有学者认为捆绑式胰肠吻合具有操作更方便、手术时间短、并发症少等优点，更值得临床推广[2]。

3胰胃吻合术

胰胃吻合术(pancreaticogastrostomy，PG)于1946年由Waugh和Clagett[21]首次报道，此方法利用胃血供丰富、愈合能力强、胃腔空间充足等特点使操作更加简洁。由于胃内的酸性环境不能使胰蛋白酶原激活，从而避免了吻合口遭受胰液的腐蚀；同时该方法也为术后内镜下观察恢复情况或处理并发症提供了通道；术后还可通过持续胃肠减压保持吻合口无张力以促进吻合口的愈合，并同时检测胰腺的外分泌功能[22]。据统计，PG术后胰瘘及其他并发症的发生率及死亡率普遍低于胰肠吻合[23]，因此后来又相继出现胰胃双层吻合及胰胃插入式荷包吻合等改进类型[24]。

4胰管支撑引流

胰瘘发生的重要原因之一是术后胃排空延迟，消化液在肠襻淤积引起吻合口张力增高，同时胰液与胆汁作用后对吻合口的腐蚀也会导致胰瘘的发生[4]。因此，胰液引流的通畅是预防术后胰瘘的关键因素。据统计，患者胰管直径>3 mm时，术后胰瘘的发生率显著低于胰管直径≤3 mm的患者[25]。胰管直径<5 cm时，无论PD术中采用何种吻合方式，术后均应在胰管内放置支撑引流管。临床普遍使用的方法为内引流与外引流，其中内引流可大大减少胰液的丢失，促进患者术后消化功能的恢复，而外引流则更有利于术后的观察，在技术水平有限、胰管质地较差或吻合口不理想时，胰管外引流可降低术后胰瘘的发生率[15]，同时还可使空肠袢保持较低的压力，有利于吻合口的血运及愈合[26]。

5小结

目前临床所应用的各种胰肠吻合术及PG均有一定的胰瘘及其他并发症的发生率，除手术因素外，患者的营养状况、胰管扩张程度及炎性反应程度等均可影响胰瘘的发生率[27]。以上几种吻合方式中，没有哪一种是适合所有患者的。临床上端端套入式胰肠吻合多用于胰腺质地脆弱、胰管较小的患者；胰管-黏膜端侧胰肠吻合则多用于胰腺质地较硬、胰管直径较大的患者；而经不断改良的捆绑式胰肠吻合术则比另外两种吻合术的胰瘘率更低。近年来不断受到重视的PG具有较多的优点，但其消化道重建与人体生理结构不符合，且其术后胰瘘发生率与患者病死率的差异并不完全一致[28]。外科医师在临床工作中应结合患者全身情况及术中具体情况，选择合适的吻合方式，尽可能减少术后胰瘘及其他并发症的发生。

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Study on Different Types of Pancreaticojejunostomy in PancreaticoduodenectomyBAIHan-song1,YANGHong-ji2. (1.ZunyiMedicalCollege,Zunyi563000,China; 2.OrganTransplantationCenter,SichuanPeople′sHospital,Chengdu610000,China)

Abstract：Pancreaticoduodenectomy,a complex and large-traumatic abdominal surgery,is currently the prevailing surgery method for some benign and malignant diseases of pancreas and periampullary.The full operation process includes choledochojejunostomy,gastrojejunostomy and pancreaticojejunostomy,among which pancreaticojejunostomy has been considered to be the main factor that influences the recovery of the patients.With the development of medicine,pancreaticojejunostomy has been continuously improved and developed into various kinds of surgical methods,with respective pros and cons,here is to make a review of the different kinds of pancreaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy.

Key words：Pancreaticoduodenectomy; Anastomosis; Surgical; Postoperative complications

收稿日期：2013-12-23修回日期：2014-06-09编辑：孙洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.029

中图分类号：R6

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0272-02