赵建辉，彭景燕，王 虹，张聚平，邵亚军，宋铁鹰*

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省元氏县医院麻醉科，河北 元氏 051130；3.河北省晋州市同济医院麻醉科，河北 晋州 052260)



·论 著·

不同浓度七氟醚复合骶管麻醉对小儿左心功能的影响

赵建辉1，彭景燕1，王 虹1，张聚平2，邵亚军3，宋铁鹰1*

(1.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北 石家庄 050011；2.河北省元氏县医院麻醉科，河北 元氏 051130；3.河北省晋州市同济医院麻醉科，河北 晋州 052260)

目的观察不同浓度七氟醚复合骶管麻醉对小儿左心功能的影响。方法选择择期行泌尿外科手术的患儿60例，ASA分级Ⅰ级，年龄6个月～3岁，体质量5～20kg，随机分为A、B、C3组。吸入6%七氟醚进行诱导，新鲜气流量为4L/min，待3组患儿达到满意麻醉深度后置入合适型号的喉罩，连接麻醉机，行单次骶管阻滞，确认骶管穿刺成功后将0．25%罗哌卡因按1mL/kg缓慢注入。术中3组以低流量的氧气(1L/min)以及分别以0.5最低肺泡浓度(minimumalveolarconcentration，MAC)、1MAC和1.5MAC的七氟醚吸入维持麻醉。由超声科医师分别于麻醉诱导前(T1)、置入喉罩前即刻(T2)、置入喉罩后10min(T3)、置入喉罩后30min(T4)、拔除喉罩后20min(T5)、拔除喉罩后1h(T6)6个时间点测量患儿Tei指数，并记录这6个时间点的平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)和心率(heartrate,HR)。结果随着时间的推移，3组MAP和HR均呈现先降再升的波动起伏，且随着七氟醚吸入浓度的增加，其波动逐渐增大；3组MAP和HR组间、时间点、组间·时间点交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。随着时间的推移，3组Tei指数均呈现先升后降的波动趋势，且随着七氟醚吸入浓度的增加，其波动逐渐增大；3组Tei指数组间、时间点、组间·时间点交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。结论随着七氟醚浓度的升高，患儿心功能呈剂量依赖性降低。

麻醉药，吸入；儿童；Tei指数doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.015

七氟醚是一种吸入麻醉剂，因其具有优良的理化特性，如血气分配系数低、起效快、易洗脱等，常用于小儿麻醉以及成人吸入诱导。最低肺泡浓度(minimumalveolarconcentration，MAC)<1时七氟烷对成人心肌收缩力、心脏指数、平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)等无明显影响，MAC>1.5时可抑制其心肌收缩力、显著降心脏指数和MAP[1]。成人吸入1MAC和1.5MAC七氟烷时不损伤左心室舒张功能[2]。但婴幼儿由于心脏的肌原纤维排列紊乱，七氟醚对不成熟心肌的影响可能与成人不同。与射血分数、二尖瓣频谱E/A相比，Tei指数更能敏感地评价左心功能[3]。Tei指数是综合评价左心功能的超声学指标[4-5]，不受患者透声条件、心率(heartrate,HR)和年龄等的影响[6]，尤其是不受后负荷的影响[7]。Tei指数可用M型、脉冲多普勒频谱、组织多普勒频谱3种方法测得，测量方法简便，易掌握，重复性强，具有很重要的临床应用价值。本研究应用超声多普勒技术测量Tei指数，旨在监测不同浓度七氟醚复合骶管麻醉对患儿左心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年4月河北省石家庄市第一医院择期行泌尿外科手术的患儿60例，手术种类包括鞘膜积液修补术、睾丸固定术、尿道下裂Ⅰ期成形术，ASA分级Ⅰ级，年龄6个月～3岁，体质量5～20kg。患儿术前 4周内无呼吸道感染史，骶尾部无皮肤感染，无智力障碍或听力障碍。将患儿随机分为A、B、C组各20例。A组男性9例，女性11例，年龄6个月～3岁，平均(2.0±0.3)岁；B组男性11例，女性9例，年龄7 个月～3岁，平均(2.0±0.2)岁；C组男性10例，女性10例，年龄6个月～3岁，平均(2.0±0.3)岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

本研究已获得医院医学伦理委员会批准，并取得所有患儿监护人的知情同意。

1.2 麻醉方法 60例患儿术前常规禁食水，麻醉前30min肌内注射阿托品0.01mg/kg，入手术室前开放静脉通路，应用MINDRAYPM．6000多功能监护仪(中国)检测血压、HR、心电图及脉搏血氧饱和度。通过面罩吸入6%七氟醚进行诱导，新鲜气流量为4L/min，应用气体分析仪在面罩与回路连接处连续监测呼气末二氧化碳、七氟烷MAC值，待3组患儿达到满意麻醉深度后(患儿对抬下颌刺激无反应)置入合适型号的喉罩，连接麻醉机，妥善固定后将患儿摆成左侧卧位行单次骶管阻滞，确认骶管穿刺成功后将0．25%罗哌卡因按1mL/kg缓慢注入，通过术中观察肛门是否松弛及术后在患儿清醒状态下通过针刺下肢观察患儿反应。术中A、B、C3组患儿以低流量的氧气(1L/min)和分别以0.5、1、1.5MAC的七氟醚吸入维持麻醉，密切观察患儿各项生命体征的变化，若有体动反应，可增加七氟烷吸入浓度，手术结束前5min停止吸入七氟醚。术毕待患儿自主呼吸恢复良好拔除喉罩，将患儿送入麻醉恢复室进行观察。记录3组患儿围术期心血管事件发生情况。

1.3 观察指标 由同一超声科医师使用Phlips公司IE33型超声显像仪分别于麻醉诱导前(T1)、置入喉罩前即刻(T2)、置入喉罩后10min(T3)、置入喉罩后30min(T4)、拔除喉罩后20min(T5)、拔除喉罩后1h(T6)6个时间点获取3组患儿的心尖四腔心切面，并且适当调整探头方向显示左心室流出道，将脉冲多普勒取样容积放置于左心室流入道与流出道之间，获取左心室流入道以及流出道的血流频谱。在组织多普勒频谱中测量二尖瓣口舒张期血流频谱，测量在二尖瓣口舒张期血流频谱的止点至下一个血流频谱起点的时间a(等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间之和)，再于主动脉口测量收缩期血流频谱持续时间b(射血时间),连续测量3个心动周期，上述各值取其平均值。计算Tei指数=(a-b)/b。并记录这6个时间点患儿的MAP和HR。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组不同时点MAP和HR比较 随着时间的推移，3组MAP和HR均呈现先降再升的波动起伏，且随着七氟醚吸入浓度的增加，其波动逐渐增大。3组MAP和HR组间、时间点、组间·时间点交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1，2。

表1 3组各时点MAP比较

组别 MAPT1T2T3T4T5T6A组 62±360±562±462±361±663±3B组 61±359±555±454±360±461±6C组 62±461±454±350±461±362±5组间 F=13894.501 P=0.000时点间 F=292.300 P=0.000组间·时点间F=103.198 P=0.000

表2 3组各时点HR比较

2.2 3组不同时点Tei指数比较 随着时间的推移，3组Tei指数均呈现先升后降的波动趋势，且随着七氟醚吸入浓度的增加，其波动逐渐增大。3组Tei指数组间、时间点、组间·时间点交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 3组各时点Tei指数比较

组别 Tei指数T1T2T3T4T5T6A组 0.480±0.0400.501±0.0320.510±0.0310.501±0.0400.500±0.0410.480±0.031B组 0.480±0.0210.500±0.0510.520±0.0300.520±0.0310.501±0.0300.470±0.051C组 0.471±0.0300.511±0.0310.540±0.0200.540±0.0400.51±0.020.480±0.040组间 F=14196.721 P=0.000时点间 F=170.756 P=0.000组间·时点间F=10.517 P=0.000

2.3 不良反应 所有患儿手术过程顺利，术中均未发生体动，麻醉诱导、维持及苏醒阶段均未发生心动过缓、分泌物过多、喉痉挛以及其他不良事件。

3 讨 论

心脏超声是一种无创监测心功能的技术，不会对患儿造成伤害，且婴幼儿胸壁薄、心胸比例较大，平卧位时即可清晰采集心尖四腔心切面的超声图像[8]。射血分数和Tei指数都可用于评价心功能，但七氟醚麻醉可以通过舒张大血管引起心脏后负荷的降低，因此采用射血分数评估心功能可能会受到干扰。Tei指数又称心肌活动指数，由日本学者Tei[9]提出，是一项综合评价左心功能的超声学指标[10-11]，通过等容收缩时间、等容舒张时间之和与射血时间的比值来反映心室整体功能，具有简便、快捷、敏感度高、重复性好等优点[6]。由于等容收缩时间和等容舒张时间与心肌细胞活动关系密切，Tei指数能够更准确地反映心肌功能[12-13]。Tei指数不受患者透声条件、HR和年龄等的影响[6]，尤其是不受后负荷的影响[7]。Tei指数估测心功能的原理是：Tei指数中的变量等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间在心动周期中均为非常重要的时相，其中以等容收缩时间、等容舒张时间尤为重要，因为钙离子的内流、外流以及三磷酸腺苷(adenosinetriphosphate,ATP)的利用均发生在这2个时相，因此用Tei指数评价心功能在理论上是可靠的[14]。在心肌收缩的过程中，细胞内钙离子与高势能态的横桥相结合，释放能量，通过横桥的摆动从而实现肌肉的收缩。而心肌舒张时，钙离子通过主动运输进入肌浆网内，消耗ATP，此时横桥通过结合ATP并将之分解恢复至高势能状态。钙离子的释放、吸收以及ATP的利用都发生在等容收缩期以及等容舒张期内。有研究认为，七氟醚可以抑制心室舒张时肌浆网对Ca2+的重吸收[15]，从而使肌浆网内Ca2+浓度下降，降低了心肌收缩力。此外，七氟醚还能抑制L型Ca2+通道的开放，从而减少了Ca2+内流，降低了细胞内游离Ca2+浓度，使心肌收缩力减弱[16]。七氟醚对心肌舒张和收缩活动的抑制可能造成等容收缩时间和等容舒张时间的延长，而射血时间缩短，因而Tei指数增加，即左心室整体功能的下降[17]。超声仪器的性能是Tei指数测量可靠性的重要保证。本研究中所使用的IE33超声仪具有极高的时间分辨率，其多普勒频谱图具有极高清晰度，能够准确测量等容收缩时间、等容舒张时间以及射血时间，并且所有患儿Tei指数均由同一专业超声科医师测量，从而减小了测量误差。

鞘膜积液修补术、睾丸固定术以及尿道下裂Ⅰ期成形术出血量较少，本研究选择此类手术患儿为研究对象，可以避免手术过程中出血量过多，从而影响超声多普勒测量结果。此外，七氟醚是第一种替代氟烷应用于小儿麻醉的挥发性麻醉药，它具有果香味，血气分配系数低，因而起效和洗脱迅速。有研究显示，在非插管情况下，全凭七氟醚吸入更加适用于小儿短小手术的麻醉[18]，其刺激性小，诱导迅速，肌肉松弛作用强，溶解度低，易于清除，能够迅速苏醒。本研究严格遵循七氟醚使用说明，以避免七氟醚使用过程中产生A物质而导致患儿肾损伤。本研究手术过程中未选用其他静脉麻醉药物，从而避免了对心功能测量结果的干扰。本研究最低吸入浓度选用0.5MAC，手术过程中所以患儿均未发生体动。

本研究结果表明，虽然3种不同浓度七氟醚麻醉均未诱发婴幼儿不良心血管事件，但是3组T2～T5时Tei指数均显著增加，提示七氟醚在一定程度上抑制了患儿的左心功能；随着时间的推移，3组Tei指数均呈现先升后降的波动趋势，且随着七氟醚吸入浓度的增加，其波动逐渐增大，提示随着吸入浓度的增高，七氟醚对患儿左心功能的抑制作用增加。

综上所述，七氟醚对婴幼儿左心功能的影响呈剂量依赖性。Tei指数作为一项超声评价指标，可能还存在一定的局限性，但是其在评价心功能方面的价值已经不容置疑，相信随着研究不断深入，Tei指数必将更广泛应用于临床。

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(本文编辑：许卓文)

Effect of different concentrations of sevoflurane combined sacral canal anesthesia on left ventricular function in children

ZHAOJian-hui1,PENGJing-yan1,WANGHong1,ZHANGJu-ping2,SHAOYa-jun3,SONGTie-ying1*

(1.Department of Anesthesiology，Shijiazhuang No.1 Hospital,Shijiazhuang 050031,China；2.Department of Anesthesiology,Yuanshi County Hospital,Hebei Province,Yuanshi 051130,China;3.Department of Anesthesiology,Jinzhou County Tongji Hospital,Hebei Province,Jinzhou,052260,China)

ObjectiveToevaluatetheeffectofdifferentconcentrationsofsevofluranecombinedsacralcanalanesthesiaontheleftventricularfunctioninchildren.MethodsAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)gradeⅠ 60children,aged6monthto3yearsold,weighting5-20kg,wererandomlydividedintothreegroups.Thechildreninhaled6%sevofluraneforinduction.Afterreachingsatisfactoryanestheticdepth,alaryngealmaskwasputintothemouth,connectedtheanesthesiamachine,thenchildrenwereperformedsinglesacralcanalblocking,confirmingthesuccessofpuncturetheninjected0.25%ropivacaineslowly.Duringsurgery,differentconcentrationsofsevofluraneweregiventomaintainanesthesia.TheTeiindexwasmeasuredatsixtimepoints:beforeanesthesiainduction(T1),immediatelybeforeplacingalaryngealmask(T2),tenminutesafterplacingalaryngealmask(T3),thirtyminutesafterplacingalaryngealmask(T4),twentyminutesafterremoaloflaryngealmask(T5),onehourafterremoaloflaryngealmask(T6)byultrasounddoctor,andMAPandHRwererecordedatthesixtimepoints.ResultsComparisonofthreegroupsatdifferenttime,MAPandHRfirstdroppedthenroseinupsanddownsoffluctuation.Withtheincreasingconcentrationofsevofluraneinhalation,thevolatilityincreasedgradually(P<0.01).Teiindexofthreegroupsfirstlowered,andincreasedwiththeconcentrationofsevofluraneinhalation,thevolatilityincreasedgradually(P<0.01).ConclusionAlthoughsevofluraneanesthesiadoesnotinducecardiovascularevents,theleftventricularfunctioninchildrenshowedadosedependentdecrease.

anesthetics,inhalation；child；Teiindex

2015-04-24；

2015-05-22

河北省医学科学研究重点课题(20150164)

赵建辉(1981-)，男，河北涿鹿人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

*通讯作者。E-mail:song84989@aliyun.com

R

A

1007-3205(2015)11-1295-05