何红彦，郑立恒，李军霞，邵艳新，吕翠环，张 庆*

(1.河北省胸科医院神经内科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院检验科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院临床药学部，河北 石家庄 050041)



·论 著·

脑脊液细胞学与改良抗酸染色在结核性脑膜炎早期诊断中的价值探讨

何红彦1，郑立恒2，李军霞1，邵艳新3，吕翠环2，张 庆1*

(1.河北省胸科医院神经内科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院检验科，河北 石家庄 050041；3.河北省胸科医院临床药学部，河北 石家庄 050041)

目的探讨脑脊液细胞学与玻片离心改良抗酸染色法在结核性脑膜炎早期诊断中的意义。方法选择60例结核性脑膜炎患者和61例非结核性脑膜炎患者，送检脑脊液传统涂片抗酸染色及结核菌培养的同时，进行脑脊液细胞学动态观察及脑脊液玻片离心改良抗酸染色检测。结果结核性脑膜炎患者中有50例(83.3%)脑脊液细胞学改变以混合细胞学反应为主，且持续时间较长，与非结核性脑膜炎组相比细胞比例差异有统计学意义(P<0.05)。60例结核性脑膜炎患者，涂片抗酸染色阳性9例(15.0%)，结核菌培养阳性4例(6.7%)。60例结核性脑膜炎患者行玻片离心改良抗酸染色，37例发现抗酸杆菌。61例非结核性脑膜炎患者中1例阳性。结论脑脊液细胞学混合细胞学反应对结核性脑膜炎的诊断有重要的提示作用，玻片离心改良抗酸染色法敏感性高，特异性强，操作简便，可在临床上推广使用。

脑膜炎；结核；诊断

结核性脑膜炎(简称结脑)，是由结核分枝杆菌感染引起的脑膜、脊膜的慢性非化脓炎症，严重时可侵犯脑血管、脑实质及脊髓，有很高的致残率和病死率，其预后与早期诊断和及时抗结核治疗密切相关。因此，寻找快速、敏感性高、特异性强、操作简单的结脑早期诊断方法，一直是结脑研究中亟待解决的问题[1]。本研究观察脑脊液细胞学的动态变化，并对脑脊液进行玻片离心改良抗酸染色检测，旨在探讨2种方法在结脑早期诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例组 选择2012年10月—2013年 7月我院神经内科及结核科收治的病案资料完整且入院前均未接受抗结核治疗的结脑患者60例，男性29例，女性31例，年龄16～78岁，平均(35.64±11.35)岁。亚急性、慢性起病51例，合并颅外结核病灶55例。临床表现主要为发热(54例)、头痛(42例)、恶心呕吐(36例)及脑膜刺激征(38例)等。脑脊液压力≥200 mmH2O 35例，白细胞数>50×106/L～<500×106/L 37例，脑脊液蛋白升高50例，氯化物降低53例，葡萄糖降低54例。60例患者均行头颅磁共振成像检查，异常者52例，其中脑膜及基底池明显强化的22例，脑内有结核瘤的19例，脑积水8例，颅内有梗死病灶的3例。

1.1.2 对照组 2012年 10月—2013年 7月我院神经内科及结核科收治的非结脑患者61例，男性30例，女性31例，年龄15～77岁，平均(34.15±10.65)岁。对照组与结脑组性别及年龄构成比经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)。其中化脓性脑膜炎31例，设为对照组1，其脑脊液多表现为细胞数明显升高，常大于1 000×106/L，蛋白含量增高，糖和氯化物含量降低；病毒性脑膜炎30例，设为对照组2，其脑脊液多表现为细胞数、蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常。

1.1.3 诊断标准 所有结脑的病例均根据临床表现、实验室检查、影像学结果及治疗效果等作出临床诊断，参照中华医学会编著的《临床诊疗指南结核病学分册》标准[2]。非结脑病例的诊断标准参考人民卫生出版社第6版《神经病学》。

1.2 方法

1.2.1 脑脊液细胞学检测 所有患者均进行脑脊液细胞学的检测。采用玻片离心法制备脑脊液细胞涂片：将脑脊液0.5～1.0 mL，置于Cytospin-4型细胞玻片离心沉淀仪中，离心速度1 000～1 500 r/min，离心时间5 min。染色：待玻片上的沉淀物自然干透后给予迈-格-姬(MGG)染色及阿利新兰染色。通过油镜对脑脊液中的细胞进行详细分类。

1.2.2 脑脊液玻片离心改良抗酸染色检测 采用脑脊液细胞学的方法制备细胞涂片，制片成功后用4%多聚甲醛固定玻片15 min，0.3%的TritonX-100浸泡30 min后再进行抗酸染色。

2 结 果

2.1 结脑组脑脊液细胞学结果 50例(83.3%)呈混合细胞学反应，有7例(11.7%)呈现典型的嗜中性粒细胞反应，有3例(5%)表现为以淋巴细胞反应为主的脑脊液细胞学改变。所有脑脊液MGG染色及阿利新兰染色均未发现隐球菌。

2.2 对照组脑脊液细胞学结果 对照组1均表现为以嗜中性粒细胞反应为主的脑脊液细胞学改变，对照组2均表现为以淋巴细胞反应为主的脑脊液细胞学改变，与结脑组相比三者的细胞比例差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组脑脊液白细胞计数及细胞学结果比较

组别例数白细胞总数(×106/L)嗜中性粒细胞淋巴细胞结脑组 60269.07±80.91#0.49±0.11#0.17±0.02#对照组1311126.68±161.76*#0.90±0.05*#0.04±0.01*#对照组23054.91±15.010.00±0.000.90±0.07 F18.91014.8305.625 P<0.01<0.01<0.01

*P<0.05与结脑组比较 #P<0.05与对照组2比较(q检验)

2.3 脑脊液细胞学动态变化 结脑组脑脊液中嗜中性粒细胞持续时间较长，对照组1脑脊液中嗜中性粒细胞持续时间较短，见表2，3。

表2 TBM患者脑脊液细胞学动态变化

表3 化脓性脑膜炎患者脑脊液细胞学动态变化

2.4 脑脊液传统涂片抗酸染色及结核菌培养结果 结脑组涂片抗酸染色阳性9例(15.0%)，结核菌培养阳性4例(6.7%)；对照组均为阴性。

2.5 脑脊液玻片离心改良抗酸染色结果 结脑组改良抗酸染色阳性37例(61.7%)；对照组阳性仅1例。

3 讨 论

结脑属重症肺外结核，以脑膜炎和颅内压增高的症状为主要临床表现，从症状上很难与其他中枢神经系统感染性疾病相鉴别，而脑脊液常规、生化检测及头颅影像学检查又缺乏一定的特异性，故早期极易误诊误治，文献报道误诊率可达23.7%[3]，病死率可高达20%[4]。因此，寻找行之有效的结脑早期诊断方法迫在眉睫。

脑脊液细胞学检查在中枢神经系统感染性疾病诊断及鉴别诊断中发挥着重要的作用[5]。与传统脑脊液常规检测细胞分类不同，脑脊液细胞学是通过玻片离心的方法将脑脊液中的细胞均匀地沉淀在玻片上，经MGG染色后，通过油镜仔细观片，将各种细胞进行详细分类，不像脑脊液常规那样只是用高倍镜进行粗略的单个核与多个核细胞分类，因此结果更客观准确。

本研究结果显示，化脓性脑膜炎发病初期，脑脊液细胞学呈现典型的嗜中性粒细胞反应，嗜中性粒细胞比例可达90%以上，经抗感染治疗1周后，嗜中性粒细胞可明显下降，治疗2周后嗜中性粒细胞可完全消失，呈现出以淋巴细胞反应为主的脑脊液细胞学改变，故嗜中性粒细胞持续时间较短。

病毒性脑膜炎以淋巴细胞反应为主，但也有报道，在病毒性脑膜炎感染的最初1～3 d内脑脊液中可出现一过性的嗜中性粒细胞增多，但很快消失，持续时间极短[6]。本研究病毒性脑膜炎的病例，在整个病程中均未发现嗜中性粒细胞的存在，考虑可能与患者发病到就诊的时间多在1周以上有关。

典型结脑的脑脊液细胞学改变为混合细胞学反应，本研究结果显示结脑组有83.3%的患者呈现出混合细胞学反应，与文献报道相符[7-8]。经抗结核治疗2～3周后，随着病情的改善，脑脊液中的嗜中性粒细胞比例才逐渐缓慢下降，免疫活性细胞逐渐增加，即使病程达2个月的时候仍可见一定比例嗜中性粒细胞的存在，提示在结脑中嗜中性粒细胞存在时间较长。在治疗过程中，如果出现嗜中性粒细胞比例的持续不降，提示治疗时间长、预后不佳，本组有5例患者脑脊液嗜中性粒细胞比例持续波动在30%～50%，治疗过程中症状改善不明显，逐渐形成脑积水、脑梗死等并发症，其中有2例证实为耐药结核感染，有2例因严重肝功能异常及白细胞减低，无法耐受正规抗结核治疗方案。有些患者，早期经治疗后，症状改善，嗜中性粒细胞比例曾一度下降，但突然再次出现嗜中性粒细胞比例的增高，往往提示病情的反复。本组有2例患者治疗过程中出现嗜中性粒细胞下降后的再次升高，后经复查头颅磁共振成像检查均提示颅内病灶增多。

但是，结脑的脑脊液细胞学改变越来越不典型。部分病例发病初期表现为典型的嗜中性粒细胞反应，极易误诊为化脓性脑膜炎，从而延误治疗，考虑与患者感染结核菌毒力较强且数目较多有关。此时，只有通过脑脊液细胞学的动态观察，根据脑脊液嗜中性粒细胞变化的速度作出最终的诊断。也有个别病例发病初期表现为淋巴细胞反应为主，未发现嗜中性粒细胞的存在，极易误诊为病毒性脑膜炎，考虑与患者免疫状态及感染部位不同有关。因此，只有通过动态观察，才能作出正确的诊断。而且，通过观察脑脊液中炎性细胞比例的变化，可以在激素减量时机的把握上有重要的提示作用，当嗜中性粒细胞比例下降，激活单核细胞比例增多时可作为早期激素减量的指征，比单纯依靠脑脊液常规、生化结果要更加客观。

因此，通过对脑脊液细胞学的动态观察，对鉴别结脑及其他中枢神经系统疾病有很大帮助,而且对结脑病情的转归及疗效判断有重要的提示作用，但却不能弥补早期病原学确诊的不足。

结脑的确诊主要依据脑脊液涂片发现抗酸杆菌或培养找到结核菌，这是诊断结脑的金标准[9]。但脑脊液涂片抗酸染色阳性率低，结核菌培养所需时间长，均不利于结脑的早期诊断。本研究结脑患者涂片阳性率为15.0%，培养的阳性率为6.7%，与文献报道基本相符。

众所周知，结核菌属胞内寄生菌，且密度相对炎性脑脊液来说较低，传统涂片抗酸染色应用试管离心后直接涂片，试管底部获取的结核菌较少，且染料不易进入细胞内，造成传统涂片抗酸染色的阳性率较低。因此，对传统抗酸染色进行了改进，即玻片离心改良抗酸染色[10]，在细胞收集上应用玻片离心的方法收集细胞，使得细胞形态更加完整，结核菌收集较完全，在进行抗酸染色之前标本经过Triton破膜的处理，使染料更易进入细胞内，细胞内抗酸杆菌更易着色，从而增加了细胞内抗酸杆菌的检出率[11-12]，阳性率有了极大的提高。本研究有60例患者进行了玻片离心改良抗酸染色，32例阳性，阳性率达61.7%。此法快速、准确、简便易行，易于临床推广。

综上所述，脑脊液细胞学动态检测在中枢神经系统感染性疾病的诊断及鉴别诊断中具有重要的临床应用价值。脑脊液混合细胞学反应高度提示结脑可能。玻片离心改良抗酸染色大大提高了脑脊液抗酸杆菌的检出率，临床操作简单实用，应推广使用。

[1] 职瑾,史明,冯国栋，等.脑脊液细胞中结核早期分泌性靶抗原 6 的检测及其早期诊断价值[J].细胞与分子免疫学杂志,2015,31(3):387-390.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南结核病学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009:58-61.

[3] 周晓慧.结核性脑膜炎324例临床分析[J].临床肺科杂志,2013,18(5)：790-791.

[4] Kalita J，Prasad S，Misra UK.Predictors of paradoxical tuberculoma in tuberculous meningitis[J].Int J Tuberc Lung Dis，2014,18(4):486 -491.

[5] 关鸿志.脑脊液细胞学检测临床应用[J].中国现代神经疾病杂志,2014,7(14):566-569.

[6] 熊林,宋涛.结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎早期脑脊液细胞学的变化对照[J].中国实用医药杂志,2013,8(32):117-118.

[7] 杨笑,吴若芬,孔繁元,等.结核性脑膜炎临床及脑脊液细胞学分析[J].中国现代神经疾病杂志，2012,12(2):198-202.

[8] 王丙聚,冯国栋,杨毅宁,等.37例培养阳性结核性脑膜脑炎脑脊液细胞学动态分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2012,11(5):448-451.

[9] Marais S,Thwaites G,Schoeman JF,et al.Tuberculous meningitis:a uniform case definition for use in clinical research[J].Lancet Infect Dis,2010,10(11):803-812.

[10] Chen P，Shi M，Feng GD，et al.A highly efficient Ziehl-Neelsen stain:identifying de novo intracellular and improving detection of extracellular Mycobacterium tuberculosis in cerebrospinal fluid[J].J Clin Microbiol，2012,50(4):1166-1170.

[11] 何红彦,柳晓金,郑立恒.脑脊液细胞学联合改良抗酸染色及时诊治结核性脑膜炎1例[J].河北医科大学学报,2015,36(2):136，140，封三.

[12] 吕翠环,李玉静,孙志平,等.甩片改良抗酸染色与FQ-PCR技术在脑脊液抗酸菌检查中的应用分析[J].河北医科大学学报,2015,36(2):170-172.

(本文编辑：刘斯静)

根据国家有关科技期刊编辑出版规范化标准化(国家标准)的规定，本刊自2011年第32卷第8期在原有认真贯彻执行国家标准规定的基础上，进一步全面执行国家的最新标准和规定。因此，敬请广大欲投本刊的作者在投稿前多加留意本刊在众多细小地方的改变，尽力使自己的文稿符合国家标准和规范，以提高投稿的成功率。

《河北医科大学学报》编辑部

Cytological features of cerebrospinal fluid and modified acid-fast staining method in diagnosis of tuberculous meningitis

HE Hong-yan1,ZHENG Li-heng2,LI Jun-xia1,SHAO Yan-xin3,LV Cui-huan2,ZHANG Qing1*

(1.Department of Neurology,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;2.Clinical Laboratory,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China;3.Department of Clinical Pharmacy,the Chest Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050041,China)

Objective To investigate the value of cytological features of cerebrospinal fluid(CSF) and modified acid-fast staining method in diagnosis of tuberculous meningitis(TBM).Methods A total of 60 patients with tuberculous meningitis were chosen as TBM group and 61 patients of non-tuberculous intracranial infections as control group.All patients in two groups had routine acid fast stain test and Myobacterium tuberculous culture,while cytology examination and modified acid fast stain test were used in the diagnosis of TBM.Results Fifty cases(83.3%) in TBM group showed a mixed-cell response in cerebrospinal fluid.In CSF examination,acid-fast bacillus positive was found in 9 patients(15.0%).Positive acid-fast Myobacterium tuberculous culture was detected in 4 patients(6.7%).Positive modified acid-fast staining was seen in 37 patients among 60 patients.Conclusion Whereas mixed cellular response may provide the complementary diagnosis of TBM in early stage.The detection of Myobacterium tuberculous in CSF by modified acid-fast staining method is easy and feasible for early diagnosis of TBM.

meningitis；tuberculosis；diagnosis

本刊全面执行国家有关期刊编辑出版

规范化标准化的说明

2015-05-28；

2015-06-06

河北省医学科学研究重点课题(20130130)；河北省医学科学研究重点指导课题(ZD20140425)

何红彦(1980-)，女，汉族，河北保定人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事中枢神经系统感染性疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:zhangqing945@126.com

R529.3

A

1007-3205(2015)11-1250-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.003