郭金伟，龚 诚，俞 嵩，黄艳凤，恽海峰，朱雄雄，王纯庠，葛惠男

(1. 江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；2. 吴门医派研究院/江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；3. 吴门医派杂病流派传承工作室/江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

论 著

益气活血方对消化性溃疡愈合质量及胃黏膜组织中COX-1、COX-2和PGE2表达的影响

郭金伟1，龚 诚1，俞 嵩1，黄艳凤1，恽海峰1，朱雄雄1，王纯庠2，葛惠男3

(1. 江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；2. 吴门医派研究院/江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；3. 吴门医派杂病流派传承工作室/江苏省苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

目的观察益气活血方对消化性溃疡溃疡愈合质量的影响及对溃疡黏膜组织中环氧合酶(COX)-1、COX-2和前列腺素E2(PGE2)的调节作用，探讨COX-1、COX-2和PGE2的表达水平与溃疡愈合质量的关系。方法根据随机对照原则将60例消化性溃疡患者分为中西医组和西医组，每组30例。中西医组给予益气活血方汤剂+奥美拉唑口服，西医组仅给予奥美拉唑口服，2组均以4周为1个疗程。2组中幽门螺杆菌阳性者均给予三联10 d根除法治疗。治疗前后均行胃镜及常规病理检查，并取溃疡黏膜组织行COX-1、COX-2、PGE2免疫组织化学染色检测；观察比较2组临床疗效以及溃疡愈合质量。结果2组临床疗效比较差异无统计学意义。中西医组内镜下再生黏膜成熟度Sc+Sb数量及再生黏膜组织学成熟度优良率有高于西医组的趋势，但差异无统计学意义。2组治疗后溃疡黏膜组织中COX-1、COX-2、PGE2表达水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且中西医组COX-1、COX-2、PGE2表达水平明显高于西医组(P均<0.05)。相关性分析显示，溃疡黏膜组织中COX-1、COX-2、PGE2表达水平与溃疡愈合质量呈正相关。结论益气活血方可能通过增加溃疡黏膜组织中COX-1、COX-2的表达和PGE2的分泌促进溃疡的愈合，提高溃疡愈合质量。

益气活血方；消化性溃疡；COX-1；COX-2；PGE2；溃疡愈合质量

消化性溃疡发病率较高，该病具有复发倾向高的特点。益气活血方由吴门名医黄一峰创立，并在多年临床治疗脾胃病经验总结的基础上完善而成，临床中用于治疗消化性溃疡疗效较好，但其具体作用机制尚不明确。故本课题组观察了益气活血方对消化性溃疡愈合质量及病变部位组织中环氧合酶(COX)-1、COX-2和前列腺素E2(PGE2)表达的调控作用，分析相互关系，探讨益气活血方促进溃疡愈合，提高溃疡愈合质量的可能作用靶点、机制，为提高消化性溃疡愈合质量、降低复发率的有效治疗方药及研究提供新的思路。

1 临床资料

1.1一般资料 选择苏州市中医医院脾胃科(消化内科)住院部及门诊诊治的消化性溃疡患者60例，西医诊断参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2011，天津)》[1]，胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查H.pylori)。中医证候诊断符合脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛缓，倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，大便溏薄，舌体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。同时兼有舌质紫暗，或夹有瘀斑、瘀点等血瘀征象。排除标准电子胃镜证实为消化性溃疡合并中度以上异形增生者、巨大溃疡者或穿凿性溃疡者,在实验进行前30d内出现并发症进行手术者,实验前2个月内有服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)药物史者，由特殊病因引起的胃及十二指肠溃疡如胃泌素瘤、慢性肺部疾病、尿毒症者，合并患有对实验药物禁忌疾病的消化性溃疡者或有其他并发症可影响疗效观察者，酗酒或有其他不宜作药物实验观察者，年龄18周岁以下或70周岁以上者，妊娠期和准备妊娠及哺乳期妇女者，过敏体质或有食物、药物过敏者，合并有精神病或心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。剔除未曾按实验方案规定服药者，因受试者依从性差而影响有效性评价者，发生严重不良事件、出现并发症和特殊生理变化而不宜继续接受实验者，实验过程中自行或亲属要求退出者，非规定范围内联合用药特别是合用对实验影响较大的药物影响有效性判断者，因其他各种原因疗程未结束即退出实验及失访者。在严格进行课题操作流程的基础上，将患者随机分为2组：中西医组30例，男24例，女6例；年龄18～70(48.43±12.83)岁；胃溃疡16例；伴幽门螺杆菌感染19例。西医组30例，男23例，女7例；年龄19～69(46.9±13.78)岁；胃溃疡20例；伴幽门螺杆菌感染21例。2组性别、年龄、幽门螺杆菌感染阳性率、消化性溃疡种类比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方案 2组中伴幽门螺杆菌感染者先予以三联10d根除法治疗：奥美拉唑(20mg/次，2次/d)+阿莫西林(1 000 mg/次，2次/d)+克拉霉素(500 mg/次，2次/d)，若患者对青霉素过敏，则用甲硝唑(400 mg/次，2次/d)替换阿莫西林。然后西医组给予奥美拉唑口服，20 mg/次，2次/d。中西医组在西医组治疗基础上加用益气活血方汤剂，药物组成：炙黄芪30 g、川桂枝10 g、炒白芍20 g、生蒲黄10 g、五灵脂10 g、制乳香3 g、铁树叶30 g、炙甘草6 g，1剂/d。2组均以4周为1个疗程，治疗期间除服用指定药物外不得使用其他任何药物治疗，门诊患者严格控制可变因素和自行联合用药，以保证试验的可比性。

1.3观察指标 2组治疗前后均行电子胃镜检查、幽门螺杆菌尿素酶抗体检测、常规病理检查，并取溃疡黏膜组织行COX-1、COX-2、PGE2免疫组织化学染色检测；观察比较2组临床疗效以及溃疡愈合质量(以内镜下再生黏膜成熟度及再生黏膜组织学成熟度评估)。

1.4免疫组化标记结果判定标准 每例切片随机计数5个高倍视野(×100倍)，观察并选取有代表性的视野拍照。在组织切片中阳性细胞以胞浆呈棕黄色为主，阴性不着色，细胞核呈蓝色。根据染色细胞的百分率以及细胞质的染色程度两方面进行评分，采用双评分半定量法。根据阳性细胞所占百分比分为4级：阳性表达<10%为(-)，计0分；10%～25%(+)，计1分；25%～75%()，计2分；>75%()，计3分。再根据染色的深度分别计为0～3分，其中染色深度以多数细胞的显色反应为准，0分为细胞不着色，1分为浅黄色，2分为黄色，3分为棕黄色或棕褐色。再按照这2项指标的积分之和分为4级，即阴性(-)为0分，弱阳性(+)为2分，阳性()为3～4分，强阳性()5～6分。

1.5临床疗效判定标准 参照《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2011，天津)》[1]进行总疗效判定。临床治愈：症状全部消失，溃疡瘢痕愈合或无痕迹愈合，幽门螺杆菌根除；显效：主要症状消失，溃疡达愈合期(H2)，幽门螺杆菌根除；有效：症状有所减轻，溃疡达愈合期(H1)，幽门螺杆菌减少(由变为+)；无效：症状、内镜及幽门螺杆菌检查均无好转。内镜下再生黏膜成熟度的评价参照文献[2],再生黏膜组织学成熟度评价采用Pan分级标准[3]。

2 结 果

2.1临床疗效比较 2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

2.2治疗后溃疡愈合质量比较 中西医组内镜下再生黏膜成熟度Sc+Sb数量、再生黏膜组织学成熟度优良率有高于西医组的趋势，但2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组治疗后内镜下再生黏膜成熟度及再生黏膜组织学成熟度比较 例

2.3治疗前后COX-1、COX-2、PGE2表达情况比较 2组治疗前COX-1、COX-2、PGE2表达评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且中西医组明显高于西医组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后COX-1、COX-2、PGE2表达评分比较，分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与西医组比较，P<0.05。

2.4治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与溃疡愈合质量的相关性 中西医组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与内镜下再生黏膜成熟度Kendall相关系数分别为0.729，0.566，0.477，P<0.05；Spearman相关系数分别为0.787，0.601，0.510，P<0.05。西医组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与内镜下再生黏膜成熟度Kendall相关系数分别为0.656，0.575，0.807，P<0.05；Spearman相关系数分别为0.710，0.623，0.874，P<0.05。2组治疗后的COX-1、COX-2、PGE2表达评分与内镜下再生黏膜成熟度均呈正向直线相关。中西医组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与再生黏膜组织学成熟度的Kendall相关系数分别为0.696，0.566，0.477，P<0.05；Spearman相关系数分别为0.767，0.601，0.510，P<0.05。西医组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与再生黏膜组织学成熟度Kendall相关系数分别为0.609，0.541，0.823，P<0.05；Spearman相关系数分别为0.671，0.595，0.882，P<0.05。2组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与再生黏膜组织学成熟度均呈正向直线相关。见表4及表5。

表4 治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与内镜下再生黏膜成熟度的关系 例

表5 治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达评分与再生黏膜组织学成熟度的关系 例

3 讨 论

消化性溃疡病程较长，病情缠绵，多在脾胃虚寒的基础上而发，虚实辨证虚多于实，虚证始终贯穿于病程的全过程。故治疗本病宜健脾益气、补虚以固本。“久病入络”“胃病久发，必有聚瘀”，日久，脾胃气愈虚，运化失权，推动无力，影响血液的运行，致脾胃脉络血行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故应配合活血化瘀，以达标本兼治、扶正祛邪之功。益气活血方由黄芪建中汤合失笑散加减而来，方中以炙黄芪为君药，取其甘温益气之义，并能使阳生阴长，以健脾养胃治本。以川桂枝、炒白芍及生蒲黄、五灵脂为臣药，桂枝、白芍助君药温中行气，并能养血敛阴止痛，收外散之脾气，蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛治标，去瘀生新，而蒲黄更能“专入血分，以清香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之痛”。铁树叶在《本草纲目拾遗》有曰：“治一切心胃及气痛”，味甘淡，散瘀止血；制乳香功专破血行气，消肿生肌止痛。铁树叶与制乳香合为佐药，增强失笑散活血化瘀之力。炙甘草为使药，补三焦元气，缓急止痛，调和诸药，健脾胃，调阴阳，合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴。全方健脾益气与活血化瘀相辅相成，通过调节整体以促进局部缺损黏膜组织与功能修复，以提高消化性溃疡愈合质量。

1990年在夏威夷国际会议上，Tarnawski等[4-5]首先提出溃疡愈合质量(quality of ulcer healing，QOUH)的概念,指出溃疡的愈合不仅是黏膜上层的修复，还需要黏膜下组织的修复及重建。溃疡愈合质量的评价应当包含3个方面：一是内镜下的成熟度，除了普通内镜外，如能进行超声内镜、色素内镜、放大内镜检查，则可获得更可靠的资料；二是组织学的成熟度，表现在黏膜厚度、宽度、炎性细胞浸润、腺体形态、肉芽组织再生、黏膜肌的再生等；三是功能成熟度，表现为微循环、黏液的产生，类前列腺素、受体表达、细胞浸润等[6]。因此单一的内镜下愈合标准不能全面反映溃疡病的愈合质量。本研究结果显示，中西医组内镜下再生黏膜成熟度Sc+Sb数量及再生黏膜组织学成熟度优良率有高于西医组的趋势，提示益气活血方能改善溃疡愈合质量，差异没有统计学意义可能跟样本数少有关，提示应该进一步扩大样本量继续研究。

COX是催化花生四烯酸(AA)氧化合成前列腺素类(PGs)过程中的一种重要限速酶，也被称为前列腺素G/H合成酶(PGG/HS)。现在普遍认为COX有COX-1和COX-2两种同工酶[7]。磷脂酶A2从膜磷脂上水解释放花生四烯酸，花生四烯酸继而在COX-1和COX-2的作用下形成PGG2和PGH2，然后再在至少3种PGE2合酶(PGES-1、PGES-2、PGES-3)催化下产生PGE2，PGE2可抑制胃酸-胃蛋白酶原分泌，增加黏膜血流，刺激黏液和碳酸氢盐分泌，促使上皮再生等，还有增强黏膜抵抗力的作用(即细胞保护作用)[8]。COX可抑制胃酸分泌，刺激碳酸氢盐和黏液分泌，舒张胃黏膜微循环血管等，作用广泛[9]。本研究结果发现， 2组治疗后COX-1、COX-2、PGE2表达水平均较治疗前明显升高，而且中西医组表达水平高于西医组；另外COX-1、COX-2、PGE2表达水平与内镜下再生黏膜成熟度及再生黏膜组织学成熟度均呈正向直线相关性。这可能与COX和PGE2对胃肠道正常黏膜的保护作用有关。在正常状态下，胃内各种刺激物的经常性弱刺激，促使胃肠黏膜细胞适应性地生成和释放内源性PG，这可能是维持胃肠道黏膜完整性的重要生理机制[10]。COX对胃黏膜的保护作用虽然与其促发前列腺素的形成释放密切相关，但也不仅限于此，机制较为复杂。目前认为PGE2对胃黏膜的保护作用较为明确，相关研究也较多。但是对于COX-1与COX-2在胃黏膜损伤与保护机制中担任何种“角色”，以及通过什么途径起到不同的作用，还有与不同病理生理状态的关系，这些具体发生机制均有待进一步研究。

综上所述，益气活血方可能通过增加溃疡黏膜组织中COX-1、COX-2的表达和PGE2的分泌促进溃疡的愈合，提高溃疡愈合质量。

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Effect of Yiqi Huoxue decoction on the healing quality and expression of COX-1,COX-2 and PGE2in peptic ulcer

GUO Jinwei1, GONG Cheng1, YU Song1, HUANG Yanfeng1, YUN Haifeng1, ZHU Xiongxiong1, WANG Chunxiang2, GE Huinan3

Objective It is to observe the effect of Yiqi Huoxue decoction on the healing quality and regulation on COX-1, COX-2 and PGE2in the treatment for peptic ulcer, and to explore the relationship of ulcer healing quality with the expression of COX-1, COX-2 and PGE2. Methods According to randomized controlled principle, 60 patients with peptic ulcer were divided into traditional Chinese medicine and western medicine treatment group and western medicine treatment group, 30 cases in each group. Traditional Chinese and western medicine group were treated with oral decoction of Yiqihuoxue formula plus antacids omeprazole; with omeprazole to western medicine treatment group only. 4 weeks (28 days) was one course of treatment in both groups. The triple 10 days Eradication Act would be applied when met patients with Hp-positive peptic ulcer. Routine endoscopy and biopsy would be performed before and after the treatment, and the levels of COX-1, COX-2 and PGE2in ulcer tissue were determined by immunohistochemical staining; the clinical efficacy of treatment and quality assessment of ulcer healing were compared between the two groups. Results There was no significant difference in efficacy between the two groups. The endoscopy regeneration mucosal maturity Sc+Sb quantity, the good rate of regenerative mucosa histological maturity of integrative medicine group had a increase trend compared with that in western group, but the differences were not significant. After treatment, the expression levels of COX-1, COX-1, PGE2were all increased obviously compared with that before treatment in both group (Pall<0.05), and the levels in integrative medicine group were higher than that in western medicine group (Pall<0.05). Correlation analysis showed that the manifestation of gastric mucosa COX-1, COX-2, PGE2were positively correlated with ulcer healing quality. Conclusion Yiqi-huoxue Formula may promote ulcer healing and improve the quality of ulcer healing by increasing COX-1, COX-2 manifestation and PGE2secretion.

Yiqihuoxue decoction; peptic ulcer; COX-1; COX-2; PGE2; ulcer healing quality

郭金伟，女，主治中医师，研究方向为中西医结合治疗胃肠疾病。

葛惠男，E-mail:ghn0510@163.com

苏州市2011年度第十批科技发展计划(应用基础研究)项目(SYS201151)；国家中医药管理局吴门医派杂病流派传承工作室建设项目

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.34.001

R573.1

A

1008-8849(2015)34-3763-04

2015-06-07

(1. Suzhou Hospital of TCM, Suzhou 215009, Jiangsu, China; 2. Institute of Wu Medical School/Suzhou Hospital of TCM, Suzhou 215009, Jiangsu, China; 3. Heritage work room of miscellaneous disease school of Wu Medical School/Suzhou Hospital of TCM, Suzhou 215009, Jiangsu, China)