李桂英

(北京市昌平区中医医院，北京 102200)

腰硬联合麻醉在重度子痫前期剖宫产手术中的应用研究

李桂英

(北京市昌平区中医医院，北京 102200)

[摘要]目的 探讨腰硬联合麻醉在重度子痫前期产妇行剖宫产术中的应用价值。方法 行剖宫产的重度子痫产妇80例作为观察组，同时选择同时期行剖宫产的健康产妇80例作为对照组。2组均采用腰硬联合麻醉。观察组腰麻给予0.5%罗哌卡因10mg；对照组穿刺同观察组，腰麻采用0.5%罗哌卡因12～14mg。观察2组手术情况和不良反应发生情况。结果 2组麻醉后1min、3min、5min及手术开始时、手术结束后收缩压和舒张压均比麻醉前显著下降(P均<0.05)，其中麻醉后5min观察组产妇血压明显低于对照组(P<0.05)；麻醉后1min、3min、5min及手术开始时2组产妇心率明显低于麻醉前(P均<0.05)，且麻醉后5min观察组产妇心率低于对照组(P<0.05)；手术结束时2组产妇心率稍低于麻醉前，但差异无统计学意义。2组产妇在围术期血氧饱和度均维持较好，无低氧血症发生；观察组产妇麻醉平面低于对照组(P<0.05)；2组产妇术中输液量、术中出血量、2%利多卡因用量比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组新生儿出生后1min、5min、10minApgar评分以及新生儿窒息情况比较差异无统计学意义。观察组新生儿体质量明显低于对照组(P<0.05)；2组产妇不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 重度子痫前期产妇采用腰硬联合麻醉虽可以使产妇血压一定程度的下降，但仍处于安全范围，而且麻醉起效快，充分的围术期准备和监测可以保障产妇的围术期安全。

剖宫产；子痫前期；重度；麻醉；腰硬联合麻醉；低血压

子痫前期(又称先兆子痫)是病理产科常见疾病之一，通常是指妊娠20周以上查体时发现产妇血压升高(舒张压≥90mmHg,收缩压≥140mmHg,1mmHg=0.133kPa)，尿液检查出现蛋白尿(随机或者24h≥0.3g)。子痫前期根据临床症状以及体征的严重程度分为轻度子痫前期以及重度子痫前期。重度子痫前期产妇临床常出现血压持续升高(舒张压110mmHg以上和/或收缩压在160mmHg以上)、血清肌酐升高、血清转氨酶水平升高、血小板降低以及持续头痛伴随颅神经受损等症状[1]。子痫前期一旦确诊，就应在充分考虑母体和胎儿的情况下进行治疗。剖宫产手术是常见的终止妊娠的方法。剖宫产手术的麻醉通常情况下采取椎管内阻滞(腰麻、连续硬膜外或者腰硬联合麻醉)。椎管内麻醉的原理是将麻醉药物注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该神经根支配的相应区域产生麻醉作用，椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低，静脉扩张而使静脉系统容量增加，故出现回心血量减少，心排出量下降导致血压降低[2]。笔者近年来将小剂量腰麻联合硬膜外麻醉应用于重度子痫产妇剖宫产手术，收到良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年10月—2013年12月在我院住院行剖宫产的重度子痫产妇80例作为观察组，均符合《妇产科学》中关于重度子痫前期的诊断，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，孕龄≥35周，能耐受手术及麻醉操作。排除继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎、脊髓损伤、脊髓肿瘤、肌萎缩性脊髓侧索硬化症等患者，慢性高血压合并妊娠患者，具有凝血功能障碍或服用抗凝药物者，局部有感染性疾病、皮肤缺损等无法进行穿刺者，双胎以及多胎妊娠者，合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者，血小板计数<75×109L-1及白细胞异常升高者，对多种药物过敏、特别是局部麻醉药物过敏病史者，胎盘早剥或前置胎盘以及胎心减慢等紧急情况无法实施椎管内麻醉者。同时选择同时期行剖宫产的健康产妇80例作为对照组。2组产妇年龄、身高、体质量、手术时间、血红蛋白含量以及红细胞压积比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究患者均签署知情同意书，经医院伦理委员会批准。

表1 2组产妇一般情况比较

1.2麻醉方法 重度子痫前期患者取侧卧位，根据产科情况术前均给予硫酸镁、拉贝洛尔、硝酸甘油或硝普钠治疗，同时检测肝肾功能以及镁离子浓度，严格定时检查呼吸频率以及膝腱反射，如果出现血镁离子过度升高、呼吸减慢则给予10%葡萄糖酸钙进行拮抗，同时给予纠正酸中毒、利尿、保证休息、提供充足的蛋白质和热量。产妇均无术前用药，入室后建立通畅的静脉通道，常规以10mL/(kg·h)速度输入乳酸林格液。常规监测心电图 (ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度[Sp(O2)]和术前常规禁食 8h，禁饮 6h，做好产妇及新生儿复苏抢救准备，产妇给予面罩低流量吸氧，患者左侧卧位，使其尽量屈膝弓背，背部与床面垂直，穿刺部位按照操作规程严格碘酒、酒精消毒，2组产妇均于L2-3先行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后，缓慢置入腰麻针(“针内针”型联合穿刺针)，硬膜外针和腰麻针开口方向均朝向产妇头侧，见清亮脑脊液自25G腰麻针针管回流后，缓慢注入(20s左右)重比重0.5%罗哌卡因10mg，撤出针内针后，给予硬膜外腔置入导管3～4cm，撤出硬膜外穿刺针，无菌辅料固定硬膜外导管，产妇转为平卧位，将手术床左倾15°以上，同时右臀部垫高，观察血压心率变化，麻醉平面宁低勿高，检查麻醉平面T6左右开始手术。对照组产妇穿刺同观察组，腰麻给药采用0.5%罗哌卡因12～14mg。若患者心率<50次/min时，给予阿托品0.3～0.5mg静脉注射；血压下降幅度>基础值的30%或平均动脉压<50mmHg时给予多巴胺2mg静脉注射。如果麻醉平面不够高(T7)，硬膜外导管回抽无血及脑脊液后，给予2%利多卡因6.8～10.0mL，增加麻醉平面。手术结束给予硬膜外镇痛治疗(罗哌卡因+舒芬太尼)48h，回病房后给予持续心电监护采用去枕平卧位。

1.3观察指标 ①观察2组产妇围麻醉期生命体征变化，记录麻醉前(t0)、麻醉后1min(t1)、麻醉后3min(t2)、麻醉后5min(t3)、手术开始时(t4)、手术结束时(t5) 患者HR、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及Sp(O2)数值；②观察2组麻醉平面高度、输液量、术中出血量、2%利多卡因用量；③观察2组产妇新生儿出生后1min、5min、10minApgar评分及新生儿体质量、新生儿窒息等情况；④记录2组产妇不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组产妇围麻醉期生命体征情况比较 2组产妇麻醉前基础值比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉后不同时间、手术开始时以及手术结束后SBP和DBP均较麻醉前明显下降(P均<0.05)，且麻醉后5 min观察组产妇血压低于对照组(P<0.05)；麻醉后不同时间、手术开始时2组产妇HR明显低于麻醉前(P<0.05)，且麻醉后5 min观察组产妇HR明显低于对照组(P<0.05)；手术结束时2组产妇心率稍低于麻醉前，但是2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇在围术期Sp(O2)均维持较好，无低氧血症发生。见表2。

表2 2组产妇不同时点围麻醉期生命体征情况比较

注：①与t0比较,P<0.05；②与t3比较,P<0.05；③与对照组比较,P<0.05。

2.22组产妇术中情况比较 观察组产妇麻醉平面明显低于对照组(P<0.05)；2组产妇术中输液量、术中出血量、2%利多卡因用量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.32组产妇新生儿一般情况比较 2组新生儿出生后1 min、5 min、10 min Apgar评分以及新生儿窒息等情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察组新生儿体质量明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组产妇术中情况比较

注：①与对照组比较,P<0.05。

2.42组产妇不良反应比较 2组产妇不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 2组新生儿一般情况比较

注：①与对照组比较,P<0.05。

表5 2组产妇不良反应发生情况比较 例

3 讨 论

重度子痫前期及子痫期是妊娠高血压综合征最严重的疾病阶段，产妇往往伴随持续头痛、视觉模糊、血清转氨酶升高、血小板降低、蛋白尿以及血压异常升高等情况[3]。其发病原因目前仍不清楚，目前研究认为其与营养因素缺乏、遗传因素(多基因、多因素疾病)、血管内皮损伤、胎盘浅着床、胰岛素抵抗、免疫调节功能异常、滋养细胞侵袭异常等因素相关。其基础病理生理变化是全身小血管发生痉挛性改变，引起组织血流下降，不仅对母体造成危害，而且可以引起胎儿宫内发育迟缓甚至死亡[4]。重度子痫前期在孕妇中发病率1%～2%，是引起产妇死亡主要病因之一，多见于妊娠20周以后[5]。

临床对于重度子痫前期的治疗主要是保证产妇休息、镇静、降压、解痉以及适时终止妊娠。终止妊娠的方式主要是引产和剖宫产[6]。椎管内阻滞是指将局部麻醉药物注入椎管内特定间隙可逆的减弱脊神经兴奋性或阻断其传导功能的一种麻醉方法，主要包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞(腰麻)，该麻醉方法可以降低手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危患者术后并发症发病率[7]。

过去认为，腰麻或硬膜外麻醉尽量避免用于子痫前期患者和子痫产妇，防止由于麻醉造成的低血压对母体以及新生儿产生的不良反应，特别是诱发肺水肿、新生儿酸中毒等情况[8]。目前，由于椎管内麻醉机理的明确以及“针内针”技术的发明，导致麻醉后产妇低血压的发生率不断下降，椎管内麻醉被一些支持者优先考虑用于重度子痫前期的产妇[9]。为了探讨重度子痫前期产妇椎管内麻醉合理的剂量和方法，笔者设计了此实验，根据查找以往文献同时结合笔者医院多年的临床经验，选择了低浓度(0.5%)、小剂量(10 mg)罗哌卡因作为腰麻用药，罗哌卡因通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导从而起到麻醉作用，临床具有“动静分离”的特殊作用机制[10]。

本研究显示，2组产妇麻醉前基础值差异无统计学意义，是由于术前患者均于产科病房实施解痉、降压治疗，而本研究同时剔除了血压异常升高产妇，所以2组产妇麻醉前血压差异并不明显。麻醉后不同时间、手术开始时以及手术结束时产妇收缩压和舒张压均比麻醉前有所下降，正是由于椎管内麻醉后阻滞了交感神经，使阻滞神经支配区域的小动脉扩张而致外周血管阻力降低，影响了回心血量，导致血压进一步降低；其中麻醉后5 min观察组产妇血压低于对照组产妇，证实重度子痫产妇血压还是有一定程度的下降，但是血压下降仍未达到低血压的标准，所以认为其对产妇和新生儿仍然是安全的。手术结束后由于麻醉药物作用逐渐消退，2组产妇血压逐渐有所回升，可能是由于随着椎管内麻醉效果消退，下肢血管从扩张状态恢复，使得回心血量增加，引起血压回升所导致；麻醉后不同时间、手术开始时2组产妇心率低于麻醉前。手术结束时2组产妇心率稍低于麻醉前，但是2组比较差异无统计学意义，引起这一结果的原因可能是麻醉药物逐渐消失，心率逐渐恢复至麻醉前，而且可能与术中给予缩宫素等药物相关；2组产妇在围术期血氧饱和度均维持较好，无低氧血症发生，证实2组产妇均能较好地耐受椎管内麻醉。

子宫、阴道等内生殖器由脊髓T12—L2和S2—4的交感神经和副交感神经支配，由于腹腔两侧部分迷走神经的腹腔支以及内脏大、小神经同样参与了痛觉的传导，如果要达到手术中腹膜及肠道的牵拉降到最低，麻醉平面至少应该位于T6水平[11]。在本研究中观察组麻醉平面基本处于T6水平，可以很好地满足手术需要。同样2组产妇在术中输液量、术中出血、2%利多卡因用量方面比较差异无统计学意义。此外2组产妇不良反应发生情况比较差异无统计学意义，证实2组产妇对于麻醉和手术耐受均良好，同时证实了腰硬联合麻醉对于重度子痫前期产妇是安全的。

综上所述，重度子痫前期产妇剖宫产手术实施腰硬联合麻醉是可行的，但是要注意药物浓度和剂量，充分的围术期准备和监测以及预防仰卧位综合征发生等措施可以有效保证产妇生命体征的平稳，增加围术期医疗安全。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.040

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1008-8849(2015)26-2957-03

2015-02-18