迟晓慧，陈永学，白玉玮，王 瑞，李东兴

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

静脉镇痛泵和股神经阻滞在膝关节置换术后应用的疗效研究

迟晓慧，陈永学，白玉玮，王 瑞，李东兴

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

[摘要]目的 探讨静脉镇痛泵和股神经阻滞用于膝关节表面置换术后的镇痛疗效。方法 回顾性分析86例膝关节骨性关节炎患者临床资料，患者均采用人工全膝关节表面置换术治疗，其中术后镇痛方式采用静脉镇痛46例(A组)，股神经阻滞组40例(B组)，评估2组的镇痛效果、麻醉药物不良反应及膝关节功能康复的情况。结果 2组术前、术后6 h及术后5～7 d比较术侧膝关节静息状态下VAS评分差异均无统计学意义(P均>0.05)，而术后12 h、24 h、48 h及术后3～4 d B组VAS评分均显著优于A组(P均<0.05)；2组术前术侧膝关节活动状态下VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，而术后3～7 d B组显著优于A组(P<0.05)。术后7 d内麻醉药物毒副作用的发生率B组显著低于A组(P<0.05)。术后48 h内B组患者按压自控键次数和额外肌注地佐辛次数均显著少于A组(P均<0.05)。术后3～7 d B组膝关节的最大主动伸屈活动度显著大于A组(P<0.05)。结论 连续股神经阻滞用于膝关节表面置换术后镇痛效果好，毒副作用少，能促进膝关节功能康复，是一种理想的镇痛方案。

膝关节；置换术；股神经阻滞；镇痛

膝关节骨性关节炎多发于老年人，随着我国人口的老龄化，其发病率呈上升趋势[1]。近年来临床常用膝关节表面置换术治疗中老年人膝关节骨性关节炎，其近期、远期疗效均显著，但围手术期膝关节的疼痛给功能康复锻炼造成了很大困难，也给患者带来了巨大痛苦，严重影响了患者满意率[2]。因此，膝关节表面置换术后的镇痛治疗也成了麻醉科医生和骨科医生亟待解决的重要课题。2012年3月，河北邯郸市中心医院麻醉科、骨一科联合设立了无痛病房，开始采用静脉镇痛泵和连续股神经阻滞对膝关节表面置换术后的患者进行镇痛治疗。现对其中86例患者临床资料进行回顾性研究，分析两种镇痛方式的镇痛效果和其对膝关节功能康复的影响，旨在为膝关节置换术后的镇痛治疗提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾性收集2012年3月—2014年5月河北邯郸市中心医院麻醉科、骨一科联合收治的86例膝关节骨性关节炎患者临床资料。入组条件：①膝关节骨性关节炎有明确关节置换手术指征者；②行单侧全膝关节表面置换术治疗，手术由同一组医师完成，采用同一种假体产品；③术后入住无痛病房，采用静脉镇痛泵或连续股神经阻滞进行镇痛治疗，并有详细记录；④排除神经或精神类疾病，无毒品或酒精依赖性，无麻醉药品过敏史；⑤肝肾功能正常；⑥获得术前及术后7 d内术侧膝关节疼痛程度资料。根据术后镇痛方式分为2组：静脉镇痛组(A组)46例，男19例，女27例；年龄51～79(65.2±8.9)岁；体质量48～82(63.0±8.5)kg；病程1～10(3.6±2.4)年；左膝22例，右膝24例；合并高血压病11例；合并糖尿病7例。股神经阻滞组(B组)40例，男18例，女22例；年龄49～82(64.1±9.7)岁；体质量50～85(61.8±6.9)kg；病程1～8(3.1±2.0)年；左膝21例，右膝19例；合并高血压病9例，合并糖尿病6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法 2组均于术前完善血液检验、心肺功能及下肢深静脉彩超等检查，合并高血压、糖尿病者药物控制达稳定水平。2组均行单侧全膝关节表面置换术，假体采用Smith&Nephew公司生产的GⅡ产品；术中采用静吸复合全身麻醉；术后常规静注抗生素2～3 d；术后第3天拔除切口引流管，开始术侧膝关节伸屈功能康复锻炼；术后12 h开始药物抗凝,予皮下注射低分子肝素钙0.4 mL(葛兰素史克)1次/d，至术后5周停药。术后镇痛方案：A组抽取舒芬太尼注射液100 μg(宜昌人福药业)、地佐辛注射液20 mg(扬子江药业)、托烷司琼注射液10 mg(齐鲁制药)，以0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，充入电子静脉镇痛泵，设置基础流量为2 mL/h，自控剂量为0.5 mL，锁定时间15 min，术后即刻连接至静脉留置针开始镇痛治疗，总共给药约48 h后去除静脉镇痛泵，此后于膝关节伸屈锻炼前30 min(2次/d，上下午分别进行)肌注地佐辛注射液5 mg，术后7 d停用镇痛药物，在此期间如镇痛效果不满意，则根据患者需要给予肌注地佐辛注射液5 mg/次。B组予全身麻醉前操作，准备10 cm B.Brown置管型穿刺针和神经刺激器(德国贝朗)，在腹股沟韧带中点下约2 cm可触及股动脉搏动点向外约1～1.5 cm处为股神经穿刺点，经彩超定位股神经后，持穿刺针平行股动脉，与皮肤斜成30°，朝向腹股沟中点方向进行穿刺，设置神经刺激器电流为1 mA、频率为2 Hz，当出现明显的股四头肌抽动及髌骨“跳动”时，调整电流为0.3 mA，如髌骨仍“跳动”且回抽无出血，则向头端置管，置入皮下约8～10 cm，置管完毕牢固固定导管，术后即刻给予0.2%罗哌卡因10 mL(广东顺峰药业)，然后将导管连接电子镇痛泵，设置基础流量为0.2%罗哌卡因5 mL/h，自控剂量为2 mL，锁定时间15 min，总共给药约48 h后去除电子镇痛泵，保留导管并用肝素钠封闭备用，此后于膝关节伸屈锻炼前30 min(2次/次，上下午分别进行)通过导管注入0.2%罗哌卡因15 mL，留置导管7 d后拔除，在此期间如镇痛效果不满意，则根据患者需要给予肌注地佐辛注射液5 mg/次。

1.3观察指标 ①观察术前及术后6 h、12 h、24 h、48 h、3 d、4 d、5 d、6 d、7 d术侧膝关节的疼痛程度，采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分，0～10分，0分为无痛，10分为剧痛)[3]进行评价。记录术前膝关节静息状态下和活动状态下的VAS评分；术后6 h、12 h、24 h、48 h膝关节静息状态下的VAS评分；术后第3天拔除切口引流管，开始膝关节伸屈功能康复锻炼，记录术后3～7 d膝关节静息状态下和活动状态下的VAS评分。②记录术后7 d内的麻醉药物不良反应，包括头晕、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、皮疹、排尿困难、呼吸抑制等，记录发生例数。③记录患者按压自控键的次数和额外肌注地佐辛的次数。④记录术后3～7 d膝关节的最大主动伸屈活动度，每天2次伸屈锻炼时测量，取其平均数。

2 结 果

2.12组手术情况 2组手术均顺利完成，术中全麻效果满意，术后转入无痛病房，未发生切口感染、静脉血栓等手术并发症。

2.22组VAS评分 术前膝关节静息状态下A组VAS评分(2.8±1.0)分，B组(2.7±0.8)分，2组比较差异均无统计学意义(t=0.507，P=0.387)；术前膝关节活动状态下VAS评分A组(3.6±1.2)分，B组(3.8±1.1)分，2组比较差异无统计学意义(t=0.628，P=0.293)。2组术后6h术侧膝关节静息状态下VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，而术后12h、24h、48hB组镇痛效果显著优于A组(P均<0.05)。见表1。2组术后3～4dB组术侧膝关节静息状态下VAS评分显著优于A组(P均<0.05)，而术后5～7d2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。2组术后3～7dB组术侧膝关节活动状态下VAS评分显著优于A组(P<0.05)。见表3。

表1 2组术后48 h内术侧膝关节静息状态下VAS评分

2.32组术后7d内麻醉药物毒副作用A组发生头晕3例，恶心9例，呕吐2例，排尿困难1例，毒副反应发生率32.6%；B组发生头晕1例，恶心4例，瘙痒1例，毒副反应发生率15.0%。B组毒副反应发生率显著低于A组(2=3.594，P=0.049)。

表2 2组术后3～7 d术侧膝关节静息状态下VAS评分

表3 2组术后3～7 d术侧膝关节活动状态下VAS评分

2.42组患者按压自控键次数 术后48h内的按压总次数A组(12.7±5.6)次，B组(9.5±3.8)次，2组比较差异有统计学意义(t=3.119，P=0.001)。术后7d额外肌注地佐辛总次数A组(5.6±2.3)次，B组(3.7±1.2)次，2组比较差异有统计学意义(t=4.797，P=0.000)。

2.52组术后3～7d膝关节最大主动伸屈活动度比较B组术后3～7d膝关节最大主动伸屈活动度均显著大于A组(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后3～7 d膝关节最大主动伸屈活动度

3 讨 论

膝关节表面置换术是治疗中老年人膝关节骨性关节炎的有效手段，在解除痛苦、改善生活质量、重建关节功能等方面有着无可比拟的优势[4]。由于术后第2天即可出现新生胶原组织的生成和沉积，因此膝关节表面置换术后需早期开始关节伸屈功能康复锻炼，以防止造成关节粘连[5]。但术后膝关节的疼痛，尤其是伸屈功能锻炼带来的中-重度疼痛，使很多患者产生恐惧心理，不能进行良好的配合，大大降低了康复进度和手术疗效。术后疼痛的本质是手术创伤导致的急性伤害感受性疼痛：一方面，创伤组织释放炎性介质，刺激外周疼痛感受器使其敏感性增加；另一方面，随着创伤性刺激C纤维的传入和神经递质的释放，脊髓背角神经元的兴奋性随之升高，导致疼痛中枢的敏感性增加[6]。两者共同引起了痛阈的降低，形成术后痛觉的过敏状态。

长期以来，临床常用硬膜外镇痛作为膝关节表面置换术后的镇痛措施[7]，虽然其疗效确切，但同时也减弱了下肢肌力，影响术后膝关节的功能锻炼；更为重要的是，术后抗凝药物的使用增加了椎管内出血的风险，可能导致严重神经系统并发症，加之中老年人脊柱退变增生，增加了硬膜外置管的难度，因此该方法已逐渐被弃用。

目前临床仍常采用的静脉镇痛泵方案[8]，将阿片类镇痛药物和止吐药物按比例混合配制，通过静脉镇痛泵持续静脉泵入，其操作简单、镇痛效果尚可，在临床上得到了广泛应用。但阿片类药物的毒副作用较大，常见的有恶心、呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、皮疹、排尿困难、呼吸抑制等，尤其是恶心呕吐反应，很多患者因不能耐受而中途弃用静脉镇痛泵。本研究静脉镇痛组麻醉药物不良反应的总发生率高达32.6%，也说明静脉镇痛并不是一个理想的镇痛方案。

近年来神经刺激器开始在临床广泛应用，它极大地提高了股神经置管阻滞的精确性和安全性，镇痛效果也更确切，股神经阻滞因此成为膝关节表面置换术后最常用的镇痛方案之一[9]。膝关节由股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及坐骨神经支配，股神经阻滞时注射的麻醉药物可通过股神经鞘上行弥散至腰丛，从而对腰丛的大部分分支形成阻滞，达到“三合一”阻滞[10]，完全可以满足膝关节置换术后的镇痛要求。本研究股神经阻滞组术后镇痛效果满意，膝关节静息和活动状态下的VAS评分均显著低于静脉镇痛组，且患者按压自控键的次数和额外肌注地佐辛的次数也显著少于静脉镇痛组，说明股神经阻滞的镇痛效果确切可靠。该方案采用的阻滞药物为0.2%罗哌卡因，此浓度的罗哌卡因可以使感觉和运动阻滞相分离，即达到有效镇痛的同时几乎不阻滞运动神经[11]，因此不影响术后膝关节伸屈锻炼的肌力，有利于关节功能的康复。股神经阻滞的麻醉药物仅为罗哌卡因，无需混合配制阿片类药物和止吐药物等，这样不仅减轻了中老年患者(膝关节置换多为中老年人)的肝肾功能负担，也大大减少了麻醉药物的不良反应如恶心呕吐、头晕、呼吸抑制等[12]。本研究股神经阻滞组麻醉药物不良反应的总发生率显著低于静脉镇痛组。股神经阻滞的这些优点可以使患者在无痛或轻度疼痛的状态下进行膝关节的功能康复锻炼，且很少遭受麻醉药物的不良反应，因此能够较好的配合执行膝关节置换术后的康复锻炼计划，促进了康复进度，减少了术后膝关节粘连、僵硬等并发症的发生[13]。本研究股神经阻滞组术后3～7d膝关节的最大主动伸屈活动度均显著大于静脉镇痛组，也说明股神经阻滞更有利于促进患者术后的康复。

股神经阻滞也有其不足之处：阻滞能否成功的关键是必须保证准确置管于股神经鞘内，虽然彩超和神经刺激器的应用提高了置管的成功率，但是这两种机器的使用对麻醉医师来说都是一个新的学科，需要一个学习、实践、掌握和熟练的过程[14]。股神经阻滞置管是一个有创操作，可能继发感染，尤其是关节置换的患者，术后感染可能导致灾难性的后果。因此置管必须严格无菌操作，注意穿刺孔的换药，严防感染的发生。随着患者的活动，可能出现导管脱落、堵塞、药物外渗等情况，因此必须保证导管的牢固固定和对患者良好的宣教，并注意应用肝素钠封管。

总之，连续股神经阻滞用于膝关节表面置换术后的镇痛治疗，其镇痛效果好，麻醉药物不良反应少，患者满意度高，促进了术后膝关节的功能康复，是一种理想的镇痛方案，只要在临床实践中扬长避短，必将成为目前倡导的多模式镇痛[15]的重要一环。

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2014-09-01