右美托咪定对小儿心脏手术麻醉中应激反应和血流动力学的影响

2015-02-07邓红升

现代中西医结合杂志 2015年26期

关键词：咪定美托动力学

邓红升

(湖北省荆门市康复医院，湖北荆门 448000)

右美托咪定对小儿心脏手术麻醉中应激反应和血流动力学的影响

邓红升

(湖北省荆门市康复医院，湖北荆门 448000)

[摘要]目的探讨小儿心脏手术麻醉中右美托咪定对应激反应和血流动力学的影响。方法将52例心脏手术患儿随机分为2组，观察组26例经静脉微量注射泵实施右美托咪定泵注，对照组26例行等量0.9%氯化钠溶液泵注，比较2组在颈内静脉置管后(t1)、劈胸骨后(t2)、体外循环前(t3)、体外循环结束时(t4)、气管导管拔管时(t5)血流动力学指标及血糖、皮质醇、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素的改变情况。记录2组t1、t2、t3、t4时脑电双频指数，比较2组t5时Ramsay镇静评分。结果 2组心率在t2时显著增加，直到t5时升至最高点。观察组心率在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组平均动脉压、心排血量、血糖、皮质醇、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察者平均动脉压、心排血量、血糖、皮质醇、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组中心静脉压均先降低后升高再降低，在t5时降至最低点。观察中心静脉压在t2、t3、t4、t5时均明显高于对照组，(P均<0.05)。2组在t1、t2、t3、t4时脑电双频指数比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察组在t5时Ramsay镇静评分明显高于对照组(P<0.05)。结论小儿心脏手术麻醉中，右美托咪定可明显减轻患儿的应激反应，有助于稳定血流动力学指标，镇静效果好，值得临床推广使用。

小儿；心脏手术；麻醉；右美托咪定；应激反应；血流动力学

随着医疗科技水平的不断提高和医疗设备的不断改进，小儿先天性心脏病接受手术治疗的患者也明显增多[1]，但婴幼儿的身体功能尚不健全，加之营养状况不同也会增加手术治疗难度，而麻醉在小儿心脏手术治疗中也存在一定的特殊性[2]。受机体应激反应和体外循环的影响，在围手术期患儿体内可释放大量的炎性因子[3]和应激激素，对心肺器官和凝血功能可造成明显影响，直接影响到患儿的预后状况[4]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于机体后，具有中枢性抗交感作用，以产生近似自然睡眠的镇静作用，可用于临床麻醉效果良好[5-6]。本研究旨在探讨小儿心脏手术麻醉中右美托咪定对应激反应和血流动力学的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料本院2010年10月—2013年10月行小儿心脏手术52例，排除患有其他器质性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、手术禁忌证、术前血流动力学指标紊乱、低氧血症以及近期使用过拟肾上腺素治疗者。采用随机数字表法分为2组:观察组26例，男17例，女9例;年龄167～713 (295.8±47.9) d；体质量5.8～11.1 (7.9±1.3) kg。对照组26例，男16例，女10例；年龄175～720(298.7±61.5)d；体质量5.9～11.2(8.0±1.4)kg。2组患儿年龄、体质量、性别等差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者家属的同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2方法患儿进入手术室后，快速建立外周静脉通路，给予静脉注射氯胺酮2 mg/kg，等到患儿安静入睡后，连接上心电监护仪与脑电双频指数监测仪，然后打开静脉微量注射泵。观察组经静脉微量注射泵实施右美托咪定泵注，负荷剂量为0.5 μg/kg，前10 min要控制静脉微量注射泵的流速为3 μg/(kg·h)。对照组行等量0.9%氯化钠溶液泵注，操作同观察组。此时行桡动脉穿刺，于10 min后注射速度调整到0.4 μg/(kg·h)。麻醉诱导的顺序：阿托品0.02 mg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg。3 min后行气管插管，实施右颈内静脉穿刺并置管(t1)，抽取第1次血样，打开患儿的静脉微量注射泵，调整丙泊酚为4 mg/(kg·h)，舒芬太尼1 μg/(kg·h)，间断给予患儿维库溴铵0.1 mg/kg；对照组则间断给予咪达唑仑0.1 mg/kg。患儿劈胸骨后(t2)，抽取第2次血样，体外循环前(t3)，抽取第3次血样，体外循环结束时(t4)，抽取第4次血样，手术结束关闭静脉微量泵送到监护病房后等待拔除气管导管时(t5)，抽取第5血样。

1.3观察指标观察不同时间点血流动力学指标及相关生化指标血糖、皮质醇、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素、脑电双频指数、t5时Ramsay镇静评分。

1.4Ramsay镇静评分标准[7]1分：患者不安静、烦躁；2分：患者可以安静合作；3分：患者嗜睡，但能听从指令；4分：患者为睡眠状态，但可唤醒；5分：患者为睡眠状态，对较强刺激才有反应；6分：患者为深睡眠状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

2 结果

2.12组不同时点血流动力学指标比较 2组心率t2时显著增加，直到t5时升至最高点。观察组心率在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组平均动脉压均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组平均动脉压在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组中心静脉压均先降低后升高再降低，在t5时降至最低点。观察组中心静脉压在t2、t3、t4、t5时均明显高于对照组(P均<0.05)。2组心排血量均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组心排血量在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组不同时点血流动力学指标比较

注：①与t1比较，P<0.05。

2.22组不同时点相关生化指标比较 2组血糖均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组血糖在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组皮质醇均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组患儿皮质醇在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组醛固酮均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组醛固酮在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组去甲肾上腺素均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组去甲肾上腺素在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。2组肾上腺素均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组肾上腺素在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组不同时点脑电双频指数及Ramsay镇静评分比较 2组在t1、t2、t3、t4时脑电双频指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组在t5时Ramsay镇静评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、发绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。先天性心脏病患儿的心功能受损明显，可累及肺、肝、肾等多个脏器，可直接影响到患儿的预后状况。因而对于确诊的患儿要及早开展手术，预后更佳。近年来，随着医疗科技水平的不断提高和医疗设备的不断改进，小儿先天性心脏病手术更加趋向于低体质量、低年龄的患儿，但婴幼儿的身体功能尚不健全，加之不同程度的营养状况，也会增加手术治疗难度，麻醉的风险也会显著增加，因而认为麻醉在小儿心脏手术的治疗中发挥着重要作用[8]。

体外循环状态下，心内直视手术会对机体造成明显的应激反应[9]。在围手术期，患儿体内可释放大量的炎性因子和应激激素，会对心肺器官和凝血功能造成明显影响，因而要选用合适的麻醉药物，以减轻机体的应激反应，减轻对机体心功能的影响，还要保持患儿体内的供氧平衡，有助于保护心脏功能，还要避免气管插管、切皮、劈肋骨等不良事件的发生，尽量减少各个血流动力学指标的波动，让患儿可以安全度过围手术期。

右美托咪定具有中枢性抗交感作用，可以产生近似自然睡眠的镇静作用，还具有一定的镇痛、利尿、抗焦虑作用，对机体的呼吸无明显的抑制作用，对心、脑、肾等功能器官还具有一定的保护作用[10-11]。右美托咪定与其他镇静催眠药物的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在。行负荷剂量右美托咪定泵注后，患者受到刺激可观察到觉醒反应，而右美托咪定分布的半衰期为6 min，消除右美托咪定半衰期的时间约为2 h，持续给予患者右美托咪定泵注，其半衰期会随着泵注时间的延长而显著增加。使用过程中也未见明显的不良反应，适用于心内科手术患儿的治疗[12]。

表2 2组不同时点相关生化指标比较

注： ①与t1相比较，P均<0.05。

表3 2组不同时点脑电双频指数及Ramsay镇静评分比较

血流动力学指标是真实反映机体应激状况的有效评价指标，较为常用的血流动力学指标为心率、平均动脉压、中心静脉压、心排血量[13]。心率与平均动脉压最为常用，但不能真实有效反映出机体的心排血量改变情况，当患者心排血量显著降低时，平均动脉压仍有可能维持正常或异常升高。手术过程中，需要更换患者的体位，对不同部位血管的受压程度也是不同的，还有可能造成中心静脉的血液回流发生改变，使得中心静脉压发生变化。心排血量是真实反映心脏功能和组织灌注的良好指标，是机体循环功能最重要的基本指标之一[14]。

本研究结果表明，2组心率在t2时显著增加，直到t5时升至最高点。观察者患儿心率t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组。2组平均动脉压、心排血量均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察者平均动脉压、心排血量在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组。2组中心静脉压均先降低后升高再降低，在t5时降至最低点。观察者中心静脉压在t2、t3、t4、t5时均明显高于对照组。说明小儿心脏手术麻醉中，右美托咪定有助于稳定血流动力学指标，减轻各个指标的波动，有助于确保患儿内环境的稳定。2组血糖、皮质醇、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平均先升高后降低再升高，在t5时升至最高点。观察组血糖、皮质醇、醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素水平在t2、t3、t4、t5时均明显低于对照组。说明小儿心脏手术麻醉中，右美托咪定可明显减轻患儿的应激反应，多个相关的生化指标显示右美托咪定是安全有效的。2组t1、t2、t3、t4时脑电双频指数差异无统计学意义。观察组在t5时Ramsay镇静评分明显高于对照组，说明小儿心脏手术麻醉中，右美托咪定的镇静效果好，值得临床推广使用。

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