谢红明

(江苏省苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215101)

颅内动脉瘤患者围拔管期应用右美托咪定对应激反应和苏醒质量的影响

谢红明

(江苏省苏州市中西医结合医院，江苏 苏州 215101)

[摘要]目的 探讨颅内动脉瘤患者围拔管期应用右美托咪定对应激反应和苏醒质量的影响效果。方法 选择126例颅内动脉瘤患者，随机分为2组，每组各63例。观察组围拔管期应用右美托咪定，对照组应用生理盐水。观察并比较进入手术室(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)2组患者的生理相关指标变化、苏醒质量、麻醉恢复时间(主要包括自主呼吸恢复时间、唤醒时间以及拔管时间)以及苏醒期的躁动、镇痛以及镇静程度评分；患者出院后随访观察1年，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对其不良情绪进行评定，采用健康测量量表(SF-36)进行生理功能(PF)、生理职能(RP)、情感职能(RE)的评定。结果 与t0比较，2组患者t1、t2以及t3时间点的MAP、HR、COR、GLU、LAC均明显升高(P均<0.05)。与对照组比较，观察组患者的各项指标的变化幅度均较小。与对照组比较，观察组患者的唤醒时间、呼吸恢复时间以及拔管时间虽有所减少，但差异不具统计学意义(P均>0.05)；观察组患者的躁动评分与VAS评分均明显降低，而Ramsay评分明显升高，差异均具统计学意义(P均<0.05)。2组存活患者均无失访，与对照组比较，观察组患者随访6个月、12个月的HAMD、HAMA评分均明显降低(P均<0.05)，生活质量指标PF、RP、RE得分均明显升高，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 颅内动脉瘤患者应用右美托咪定可有效抑制围拔管期的应激反应，改善其苏醒质量，对于不良情绪及生活质量亦大有裨益，具有较好的临床推广价值。

右美托咪定；颅内动脉瘤；围拔管期；应激反应；苏醒质量；抑郁；焦虑；生活质量

随着麻醉技术的不断进步与发展，虽然全身麻醉苏醒的质量较既往提高明显，但是如何改善苏醒期患者的拔管应激及术后躁动，依然是临床中困扰麻醉医师的难题[1]。颅内动脉瘤手术属于神经外科的重大手术之一，可导致患者出现颅内血容量急剧增加，从而导致脑水肿及手术部位的出血，甚或诱发再次手术，以致其术后病残率及病死率均较高[2]。因此，探索降低颅内动脉瘤患者苏醒期拔管时的应激反应，防止术后躁动的措施至关重要。2011年4月—2013年4月笔者观察了颅内动脉瘤患者围拔管期应用右美托咪定对应激反应和苏醒质量的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期我院收治的126例颅内动脉瘤患者，年龄18～70岁；经MRI和/或脑血管造影确诊为颅内动脉瘤，且适宜行夹闭术的患者；依据Hunt/Hess对患者进行分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者意识清楚，认知功能正常，签署知情同意书。排除标准：有其他严重心肝肾等躯体疾患者；有精神疾患者；有药物及酒精依赖史者；过敏体质者及对试验药物过敏者；使用单胺氧化酶抑制剂者。将患者按照随机数字表法分为2组，观察组63例，男38例，女25例；年龄36～70(47.5±5.8)岁；体质量指数(BMI)18～27(22.5±0.7)kg/m2；胶质瘤28例，脑膜瘤15例，听神经瘤15例，小脑肿瘤5例。对照组63例，男36例，女27例；年龄38～68(48.52±5.1)岁；BMI 19～27(23.2±0.5)kg/m2；胶质瘤30例，脑膜瘤15例，听神经瘤13例，小脑肿瘤5例。2组性别、年龄、BMI、肿瘤类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者进入手术室后进行生命体征监测，建立静脉通路的同时，均予静脉注射乳酸钠林格液以及6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，晶胶比1∶1，而后可依据患者的情况进行输液速率调整，并持续至手术结束，术中对患者进行自体血回输技术。观察组麻醉前10 min予以本组患者微泵静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字:H20090248)，术中给予0.4 μg/(kg·h)泵注维持。对照组予等容量的生理盐水。2组的麻醉措施相同，予以咪唑安定0.02～0.04mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、芬太尼4～5μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导麻醉，而后行气管插管，维持呼吸末二氧化碳分压[pET(CO2)]为4.5～5.0 kPa，麻醉后行桡动脉穿刺，以异丙酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼1.5～2.5 μg/(kg·h)，七氟烷1%～2%进行麻醉维持，间断静推维库溴铵，手术完成前45 min停止维库溴铵及右美托咪定的使用，至缝皮时停用其他麻醉药物。

1.3观察指标

1.3.1生理相关指标 观察并比较进入手术室(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)2组患者的有创血压(MAP)、心率(HR)以及检测皮质醇(COR)、血糖(GLU)、血乳酸(LAC)的变化情况。

1.3.2苏醒质量 观察并比较2组患者的麻醉恢复时间(主要包括自主呼吸恢复时间、唤醒时间以及拔管时间)及苏醒期的躁动评分；采用视觉模拟(VAS)镇痛评分评定拔管后30 min的疼痛情况；采用Ramsay镇静程度评分评定拔管后30 min的镇静情况。

1.3.3随访情况 患者出院后，对其进行随访观察1年，每6个月1次，主要通过电话以及门诊随访进行。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对其不良情绪进行评定，采用健康测量量表(SF-36)进行生理功能(PF)、生理职能(RP)、情感职能(RE)的评定。

1.4统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对本研究中的所有数据进行整理与分析。计数资料采取2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组不同时间点生理相关指标比较 与t0比较，2组患者t1、t2以及t3时间点MAP、HR、COR、GLU、LAC均明显升高(P均<0.05)。与对照组比较，观察组患者的各项指标的变化幅度均较小。见表1。

2.22组麻醉恢复时间比较 2组唤醒时间、呼吸恢复时间以及拔管时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 2组不同时间点生理相关指标比较

注：①与t0比较，P<0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

表2 2组麻醉恢复时间比较

2.32组苏醒质量比较 与对照组比较，观察组躁动评分与VAS评分均明显降低，而Ramsay评分明显升高，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.42组随访情况比较

表3 2组苏醒质量比较，分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4.1随访期间2组抑郁情绪比较 2组存活患者均无失访现象。与对照组比较，观察组随访6个月、12个月的HAMD评分均明显降低(P均<0.05)。见表4。

2.4.2手术前后2组焦虑情绪比较 与对照组比较，观察组患者随访6个月、12个月的HAMA评分均明显降低(P均<0.05)。见表5。

表4 2组随访期间HAMD评分比较，分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4.32组生活质量比较 与对照组比较，观察组随访6个月、12个月的PF、RP、RE评分均明显升高(P均<0.05)。见表6。

3 讨 论

表5 2组随访期间HAMA评分比较,分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表6 2组生活质量比较,分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

随着手术的完成，麻醉药物的不断代谢过程中使得麻醉逐渐变浅，从而切口疼痛、吸痰等各类刺激均会导致围拔管期的应激反应，主要由于血浆肾上腺素以及去甲肾上腺素的水平明显增高，导致血流动力学波动明显，继而诱发血压升高，HR增加以及呼吸急促等反应，甚而发生躁动，在一定程度上增加围手术期的风险，不宜于患者的术后恢复[3-4]。故而，安全的围拔管期应是保持患者的循环及呼吸系统的平稳，使得其苏醒迅速，无严重的围拔管期毒副反应及严重的药物不良反应。

同时，在全麻围拔管期间，随着麻醉药物的消散，患者出现的MAP、HR升高是常见的心血管变化，而在拔管的刺激下多可导致下丘脑对促肾上腺皮质激素释放因子(CRH)的分泌明显增加，进而促使肾上腺皮质激素(ACTH)释放增加，导致体内的糖皮质激素分泌加强，引发体内GLU与COR的浓度增加[5-6]。这种变化对于颅内动脉瘤患者而言，可能会导致患者的颅内压升高，进而诱发颅内出血，甚或导致再次手术[7-8]。本研究结果显示，与t0比较，2组患者t1、t2以及t3时间点上的MAP、HR、COR、GLU、LAC均明显升高(P<0.05)。与对照组比较，观察组患者的各项指标的变化幅度均较小，提示右美托咪定可有效改善围拔管期的心血管变化以及COR、GLU、LAC，从而对于血流动力学的恢复有所裨益。这可能与右美托咪定可与脑血管中枢的α2-肾上腺素受体结合，从而有效抑制去甲肾上腺素的合成与释放，以及对于脊髓前侧角发放冲动有所抑制，从而发挥抗交感效应有关。

右美托咪定作为可唤醒的唯一镇静药，可为患者提供较好的镇静状态，且对于呼吸没有抑制作用[9]。本研究结果亦显示，与对照组比较，观察组各项指标的变化幅度均较小，患者唤醒时间、呼吸恢复时间以及拔管时间差异无统计学意义，躁动评分与VAS评分均明显降低，Ramsay评分则明显升高。可见，右美托咪定可较好地改善患者的麻醉后恢复过程，并未有恢复延迟现象，同时还可较好地减少躁动，为手术提供了较好的条件。

随着社会的不断进步，人们对于健康的要求渐趋转向身心健康，而罹患癌症者多由于对疾病的担心而出现抑郁、焦虑等情绪，进而影响生活质量。故而本研究引入信度与效度一致性较好的HAMA、HAMD以及生活质量量表对于随访期间2组不良情绪及术后生活质量进行观察。结果发现与对照组比较，观察组患者随访6个月、12个月的HAMD、HAMA评分总分及各因子分均明显降低，生活质量指标均明显升高。可见，颅内动脉瘤患者应用右美托咪定可有效抑制围拔管期的应激反应，改善其苏醒质量，对于不良情绪及生活质量亦大有裨益，具有较好的临床推广价值。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.036

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1008-8849(2015)26-2945-03

2014-08-30