胡 耀，谷 粒，宁 成，雷 敏，徐秀蓉

(成都大学附属医院,四川 成都 610081)

糖尿病对非透析慢性肾脏病5期患者骨密度和25(OH)维生素D水平的影响

胡 耀，谷 粒，宁 成，雷 敏，徐秀蓉

(成都大学附属医院,四川 成都 610081)

目的 探讨糖尿病对非透析慢性肾脏病5期骨代谢指标的影响。方法 50例非透析慢性肾脏病5期患者，测定骨密度、25(OH)维生素D等指标，并分析糖尿病与非糖尿病患者间的差异。结果 糖尿病组全段甲状旁腺激素(iPTH)和25(OH)维生素D水平均显著低于非糖尿病组(P均<0.05)，2组腰椎T值比较差异无统计学意义(P>0.05)。糖尿病组中25(OH)维生素D缺乏患病率更高。Logistic回归分析示糖尿病是非透析慢性肾脏病5期患者25(OH)维生素D缺乏的独立危险因素。结论 骨代谢异常在非透析慢性肾脏病5期患者中非常明显，糖尿病患者25(OH)维生素D、iPTH水平更低。

糖尿病；慢性肾脏病；骨密度；25(OH)维生素D

糖尿病不仅是慢性肾脏病(CKD)的主要病因之一，也是心血管疾病的主要危险因素之一，糖尿病是CKD患者死亡率增加的重要危险因素，其对CKD患者预后及相关并发症的影响引起人们越来越多的关注。骨质疏松是一组以骨强度受损，骨折危险性增加为特征的骨骼代谢性疾病。慢性肾脏病由于继发性甲状腺功能亢进、活性维生素D3缺乏等原因，导致骨质疏松，并且患病率较高。慢性肾脏病患者出现骨密度降低时可能同时合并高转化骨病或动力缺失性骨病等疾病。本研究观察了糖尿病对非透析慢性肾脏病5期患者骨密度、25(OH)维生素D以及iPTH等指标的影响，探讨糖尿病对慢性肾脏病的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院肾内科2013年1月—2013年12月收入院治疗的非透析慢性肾脏病5期患者50例，eGRF<15mL/(min·1.73m2)，eGFR根据全国课题协作组eGFR计算公式：eGFR[mL/(min·1.73m2)]=175×SCr-1.234(mg/dL)×年龄-0.179(岁)×0.79(女性)。男29例，女21例；年龄(59.8±11.7)岁。根据糖尿病诊断标准将合并糖尿病者纳入糖尿病组，共26例，其中糖尿病肾病16例，慢性肾小球肾炎5例，高血压肾硬化症3例，狼疮性肾炎1例，缺血性肾病1例。余下纳入非糖尿病组，共24例，其中慢性肾小球肾炎9例，高血压肾硬化症5例，狼疮性肾炎4例，缺血性肾病2例，多囊肾2例，梗阻性肾病2例。2组年龄、性别、eGRF、肌酐及钙磷水平等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。排除标准：近期有发热、感染、心力衰竭患者；1个月内曾使用激素、活性维生素D、钙片患者；慢性肾功能不全急性加重患者；严重肝功异常者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 2组临床资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病诊断标准 根据2010年ADA糖尿病诊断标准：糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%，或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L，或口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/L，或在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者随机血糖≥11.1mmol/L。在无明确高血糖时，应通过重复检测HbA1c、FBG及糖耐量试验2h血糖来证实。

1.2.2 25(OH)维生素D缺乏的诊断标准 根据K/DOQI，25(OH)维生素D水平>15～30ng/mL为维生素D不足，≤15ng/mL为维生素D缺乏。

1.2.3 骨质疏松诊断标准 采用WHO骨质疏松诊断标准，T值≤-2.5SD为骨质疏松，-2.5SD

1.3 研究方法 对所有患者抽取空腹静脉血，由我院检验科测定血糖、血肌酐、血钙、血磷、血白蛋白、25(OH)维生素D。放免法测定全段甲状旁腺激素(iPTH)。校正血钙公式为：校正血钙(mmol/L)=测定血钙(mmol/L)+(40-白蛋白)×0.025。采用DEXA检测腰L2—4骨密度，仪器采用美国LUNARDPXIQ7470。

2 结 果

2.1 骨代谢指标比较 糖尿病组iPTH和25(OH)维生素D

较非糖尿病组明显降低(P均<0.05)，而2组腰椎T值比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。50例患者中总的维生素D不足患病率为64%(32/50)，缺乏患病率为18%(9/50)；2组25(OH)维生素D缺乏患病率分别为31%(8/26)和4%(1/24)，2组患病率比较差异均具有统计学意义(P均<0.05)。

表2 2组骨代谢相关指标

2.2 糖尿病对25(OH)维生素D缺乏的Logistic回归分析以25(OH)维生素D为因变量，糖尿病为自变量，Logistic回归分析显示糖尿病是非透析慢性肾脏病5期患者25(OH)维生素D缺乏的独立危险因素，其OR值为10.222。见表3。

表3 糖尿病对25(OH)维生素D缺乏的Logistic回归分析

3 讨 论

维生素D具有调节钙磷代谢，促进细胞生长的作用，并且可作用于免疫、血液及内分泌系统。维生素D可从食物中获得，但主要是皮肤的7-脱氢胆固醇经紫外线作用下合成。维生素D在肝脏和肾脏进行羟化最终形成1，25(OH)维生素D，从而发挥生物活性。而25(OH)维生素D在体内的半衰期长，约3周，较1，25(OH)维生素D更加稳定，被认为是衡量维生素D储存状态的指标。维生素D缺乏和不足的定义多样，对维生素D充足和维生素D中毒尚无统一定义。25(OH)D低于15ng/mL与多种疾病有关[1-2]。在正常人群与慢性肾脏病患者中，低25(OH)维生素D水平均和病死率升高有关[3-5]。根据K/DOQI和我国CKD-MBD诊治指导建议定义维生素D<15ng/mL为维生素D缺乏，≥15ng/mL且<30ng/mL为维生素D不足。

慢性肾脏病患者1α-羟化酶减少是体内活性维生素D水平降低的主要原因[6]。肾实质结构损害减少1α-羟化酶生成，同时24-羟化酶产生增多加快活性维生素D降解，也将影响肾脏产生活化维生素D[7]，而维生素D水平降低可能会促进CKD进展。维生素D能够降低蛋白尿，改善肾小球硬化和肾小管功能，其机制可能为抑制肾素的表达，降低肾小球囊内压，保护足细胞，减轻肾脏损伤。维生素D缺乏可能导致RAS系统激活。有研究表明抑制小鼠维生素D合成导致肾素表达增加[8]。在本研究中，50例患者中维生素D缺乏的患者率为64%，不足率为18%，提示慢性肾脏病是维生素D水平降低的重要危险因素。

目前有很多研究表明糖尿病与维生素D存在相互影响关系，但具体机制尚不完全清楚。在本研究中，糖尿病组25(OH)维生素D水平较对照组明显下降，并且糖尿病组中有更多25(OH)维生素D缺乏患者，明显多于非糖尿病组。人体组织存在维生素D受体(VDR)，维生素D与VDR结合，经过激酶级联反应发生特异性磷酸化，从而发挥生物学效应。研究表明肥胖Wistar鼠补充维生素D可降低血糖浓度，并增加胰岛素分泌，且与血钙浓度无关[9]。维生素D可能通过以下机制血糖：①维生素D与VDR结合，使底物磷酸化，启动胰岛素信号转导。②通过抑制多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶发挥抗炎作用[10]。③维生素D可抑制前脂肪细胞转化，减少脂肪沉积，减轻胰岛素抵抗。④促进胰岛素合成及分泌。Logistic回归分析显示糖尿病是非透析慢性肾脏病5期患者25(OH)维生素D缺乏的独立危险因素，表明糖尿病与25(OH)维生素D缺乏存在密切联系。另外，在糖尿病组中iPTH也明显低于非糖尿病组，这可能是胰岛素缺乏引起骨转运降低，加重高钙状态，继而进一步抑制PTH分泌和骨重建[11]，更易出现低转化性骨病和无力性骨病。因此，在糖尿病组中，25(OH)维生素D水平和iPTH均较非糖尿病组低，在治疗此类患者时要更加注意使用活性维生素D，一方面要补充维生素D，而维生素D会降低iPTH，须更加严密监测，不能使iPTH过低，引起无力性骨病。

骨质疏松是CKD并发症之一，是一种以骨量下降，骨微结构损坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。对合并CKD-MBD的CKD3～5D期患者伴有骨密度降低和/或脆性骨折的患者应称为CKD-MBD伴低骨密度[12]。目前主要还是采用双能X射线吸收测定骨密度。在本实验中，2组腰椎T值差异不具有统计学意义，表明CKD中骨质疏松发生机制复杂，并且骨密度测定敏感性较低，不能早期反应骨代谢的异常变化[13]。2011希腊骨质疏松诊治指南指出若存在甲状旁腺功能亢进，则需测定前臂骨密度[14]，在进一步研究中将采用前臂骨密度。

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2014-06-20