胡世明+胡世录+康洽福

摘 要：“新农合”是中国医疗保障制度的创新与历史性进步，但公平性缺失、效率不高，以及合作性不强等，其主要成因是城乡分设的医保制度安排。建议从整合城乡二元制度入手，实行医保集中、问责制管理;调整与优化卫生资源配置，构建卫生生态财政;开发与基本医保无缝对接与整合的商保产品;倡导适合健康公平需要的协同政策;科学立法，保证一体化制度普惠、公平运行。

关键词：普惠;公平;新农合;城乡二元制度;哈特反比保健定律

中图分类号：F323.89   文献标识码：A   文章编号：1003-3890（2015）01-0025-06

“人人享有卫生保健”是每一个人的基本人权，横向和纵向的公平是法制社会所追求的基本价值之一。旧有的中国医疗卫生体制近乎于一种权贵阶层与富有城乡群体享有的等级制度和壁垒界限。在世界经济一体化快速发展的情境下，社会保障、污染防治、食品安全、医疗改革、收入分配等民生问题一直是世界各国关注的热点议题。截至2013年末，全国大陆乡村人口62 961万，占总人口比重46.27%。由于历史上的城乡、区域、人群等壁垒的遗留效应，农业人口占总人口的比例更高。农民的健康问题直接制约着经济和社会的全面协调发展，另一方面，人权最基本的权利是生命健康权，因而，农民的健康问题成为“三农”问题的关键。中国已经搭建起主要由城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和农村新型合作医疗等三大基本医保制度构成的全民医保的框架，但其多元化、碎片化特征和阶层差距与和谐社会的愿景相悖[1]。和谐社会的构建内含建立公平、可持续的社会保险制度，使全体民众享受到医疗保险的实惠和实质公平。中国到2020年的卫生发展目标是“人人享有基本医疗卫生服务”，相应要求政府在保障人人享有实惠和公平的基本医疗卫生服务。为此，政府的要务是推动全民医保进程，以化解“看病难看病贵”的积弊，并从整体上促进公平与提高效率。

基于上述情境，本文以普惠与公平为视角，考察农村医疗保险制度的演变及城乡分设的基本医疗保险制度的公平性，探究破除城乡“二元”格局，建设普惠、公平的城乡一体化基本医疗保险制度的方略。

一、农村合作医疗制度变迁概况

在西方先行工业化国家，城乡并非泾渭分明的“二元”世界，没有分立的农村医疗保险。中国的国情较之迥异，是个尚处于工业化中期的农业大国，农村社会保障长期处于社会保障体系的边缘。相对于城镇社保改革，农村社保局限于部分富裕地区试点，家庭保障曾一度是农村社会保障的主体。作为农村社会保障一部分的农村医疗，主体形式是合作医疗。

上世纪，农村合作医疗（简称“农合”）历经了萌芽（1940s）、创始（1950s）、鼎盛（1960s-1970s）、衰落解体（1980s）、恢复（1990s）等几个重要阶段，代表性地出现有战时管制型、“队社福利型”、“新福利型”、“风险型”、“福利·风险型”、“医改型”等合作医疗模式，以及改革开放后在一些经济较发达地区（如苏南）开发的“既保小病又保大病”的“福利·风险型”合作医疗模式等。这些模式分别植根于时代和地区相结合的土壤，在各自所处的时期和地区发挥了一定的功效。随着社会发展和科技进步，这些“旧农合”模式逐渐失却其生境，加之各种模式各自的缺陷，其更新或更替处于渐进式的演变与改良中。到1996年，且不论公平，参加“农合”的行政村只占全国的17.7%左右[2]，与“普惠”存在很大的差距。

2002年政府重新确定了要在全国范围内建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），2003年在全国陆续开展试点并平稳发展。截至2010年初步建立农村医疗保障体系。2004—2012年“新农合”的运行情况如表1所示。由表1可见，考虑城镇化吸纳农民成城镇居民的因素，“新农合”从试点以来，参合人数、参合率与受益人数连年增长，覆盖面迅速扩张。

2013年，参加“新农合”人数为8.02亿人，参合率达到99%，参加“新农合”的农民人均筹资达到370元（其中政府补助280元，农民自己负担90元），汇集形成了以县级为单位的“新农合”基金，全国累计19.4亿人次受益。2014年，新增加了两个病种纳入到“新农合”大病保障范围，并将继续推进22种重大疾病就治保障，推动建立多层次的重大疾病保障体系。

二、“新农合”的功效与不足

（一）“新农合”的功效优势：比较“旧农合”

“旧农合”在20世纪70年代曾一度覆盖了90%以上的农村。世界银行和国际卫生组织因此把中国的合作医疗作为唯一范例来指导发展中国家解决卫生经费。但是，“旧农合”带有计划经济体制下浓厚的“大锅饭”特征和高福利色彩，存在一些局限性：其一，它实质上只是一种社区居民福利制度，而非社会保障;其二，它没有国家财政的支持，不是一种国家强制性变迁制度，也不属于国家收入分配与再分配的一种形式;其三，社区保障程度的差异体现社会保障的横向不公平。

区别于“旧农合”，“新农合”集体不必出资，严格而言不属于“合作医疗”，政府在资金筹集、管理、监督等方面担负物质保证与组织保障等责任，有助于共享理念的具体化。其次，它以县为单位，突破了村的社区界限，具有社会保障的性质，有助于缩减过大的城乡差距，有助于社会对农民的有效反哺。再次，它侧重化解大病重病的危困，设置了医保起付线、封顶线和风险分担机制，也设置了医疗救济、第二次补偿等，兼顾了效率与公平。

（二）“新农合”实施过程中展现的不足

做为一项社会保障制度，“新农合”应该是公平与效率的统一体，但是，随着“新农合”的落实与发展，理论界和实务工作者在探究中都发现，制度上的一些弊端渐渐暴露出来，不同程度地体现在机制管理、定点医疗机构、筹资、资金补偿和监督管理等方面，显露出制度公平性缺失、效率不高与合作性不足。其一，法制没有明确规定有关工作人员的编制和经费等问题，容易导致其运行过程的低效率。其二，医疗卫生体系不够健全，定点医疗机构资源分配不均衡，基层的医疗机构量少质劣。其三，自愿的“人头税”的缴费形式导致农民参与机会的不公平，制度设计上保大病的目标定位，易导致参与合作医疗的机会不公平和过程的不公平;出资主体的出资责任不明确等因素导致筹资机制不稳定、运行成本偏高及合作性不足。其四，最初根据一些经验数据制订资金补偿实施细则，并未采用科学测算的方式厘定补偿比例、起付点和封顶线等，导致逆向补助与累退性负担明显。其五，法律未明晰“新农合”经办、监督管理、医疗等机构主体的权利和义务，以致监管缺位或监管失效或无效。