常艳红

·短篇论著·

腹壁切口子宫内膜异位症的临床观察

常艳红

目的 研究腹壁切口发生子宫内膜异位症的特点、诊治方法及防治措施。 方法 随机选取子宫内膜异位症45例患者做回顾性分析。结果 入选病例发病时间均在术后7个月～4年内, 入选病例均成功切除病灶, 术后切口Ⅰ期愈合出院。肿块位于横切口瘢痕两侧的皮下脂肪层者22例, 位于横切口下方脂肪组织者4例, 位于筋膜下腹壁肌层者7例, 侵犯腹膜者3例, 但尚未侵入腹腔。纵切口病例中, 位于纵切口下段者6例, 位于纵切口中段者3例。结论 腹壁切口子宫内膜异位症与手术引起的医源性种植有关, 应严格规范手术操作, 注意腹壁切口保护, 从而降低或杜绝腹壁切口子宫内膜异位症的发生率。

腹壁切口；子宫内膜异位症；临床观察

腹壁切口子宫内膜异位症是一种育龄妇女的常见妇科病, 临床表现为子宫内膜异位生长, 腹壁切口可见肿块, 患者周期性疼痛, 对术后生活质量有着较大影响［1］。本次研究收集整理了2012年2月～2014年2月所收治的45例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料, 现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院2012年2月～2014年2月收治的行腹壁切口子宫内膜异位症病灶切除术患者45例, 年龄23～36岁, 平均年龄28.5岁。入选病例行子宫肌瘤剥除术5例, 行子宫下段剖宫产40例, 其中腹壁横切口36例, 腹壁纵切口9例, 孕足月者42例, 早产者3例。发病时间为术后7个月～4年, 平均发病时间3.8年。

1.2 临床表现 入选病例术后均自诉腹壁切口疼痛, 经触诊可在切口瘢痕处或者切口瘢痕周围触及单发肿块, 肿块体积在月经前或(和)月经期均出现增大, 主诉局部胀痛, 且有明显刺痛, 痛感进行性加重, 查体可探及椭圆形或圆形混合性肿块, 质地呈实性或实性非均质性, 活动性较差, 直径2～5 cm, 肿块周边未见有红肿、发热、疼痛等炎症反应, 病灶表浅者可见病灶局部皮肤呈紫蓝色。肿块在月经结束后逐渐缩小, 同时痛感随之缓解, 3～7 d内痛感消失, 发作具有周期性规律, 使用消炎药以及理疗未见疗效。

1.3 检查方法 入选病例均采取B超检查, 显示腹壁切口皮下存在低回声区或者中低回声区声像, 边缘不清, 光点密集呈点状, 包块无包膜包被, 内部可探及无回声暗区。

1.4 治疗方法 首选治疗方法是手术切除。本次入选病例采取连续硬膜外麻醉, 自肿块周围1～2 cm正常组织起一次性切除病灶。术后均予以消炎抗菌处理, 其中8例予以口服米非司酮12.5 mg, 1次/d, 服用3个月。其余未给予药物辅助治疗。

2 结果

入选病例均成功切除病灶, 术后切口Ⅰ期愈合出院。肿块位于横切口瘢痕两侧的皮下脂肪层者22例, 位于横切口下方脂肪组织者4例, 位于筋膜下腹壁肌层者7例, 侵犯腹膜者3例, 但尚未侵入腹腔。纵切口病例中, 位于纵切口下段者6例, 位于纵切口中段者3例。肉眼观察切除病灶多为深褐色或紫蓝色节点, 内可见有陈旧性血块或咖啡色黏稠液体, 病理检查为子宫内膜上皮腺体或者腺体样结果。术后3个月复查未发现复发病例, 经4个月～3年随访, 均未发现腹壁切口瘢痕肿块以及月经相关性疼痛。

3 讨论

3.1 发病机制 腹壁切口子宫内膜异位症属于特殊部位的内膜异位症, 以异位内膜周期性出血及周边组织纤维化为主要病理特征, 虽然属于良性病变, 但与恶性肿瘤具有相似的侵蚀、种植以及转移能力, 其生长状态呈浸润性, 其发病机制尚未完全阐明, 目前主要包括种植说、淋巴播散说、免疫说、体腔上皮化生说等［2］, 本次入选病例均系行子宫部位手术后继发该症, 应源于手术时无意中将含有子宫内膜组织的宫腔血带入腹壁切口直接种植所致, 应当属于医源性种植, 符合上述学说中的种植说［3］。

子宫内膜种植后症状体征出现的时间通常由种植量、内膜的潜在活性以及个体的免疫防御水平有关。研究表明, 高雌激素能够促进子宫内膜的成功种植, 而高孕激素则不利于子宫内膜生长存活。本次研究中, 孕足月病例发病时间明显长于早产病例, 其原因与足月妊娠孕酮水平较高、产后雌激素水较低有关。此外, 有研究表明, 在不同时期, 子宫内膜种植能力也有所不同, 由强到弱依次为月经前-间歇期-分泌期-经后期-早期妊娠-晚期妊娠［4］。

本次研究发现, 大部分腹壁切口子宫内膜异位症患者均存在剖宫产史, 很多医疗机构普遍认为剖宫产手术较小, 容易掌握手术技术, 对其重视程度逐渐下降, 手术时间不断缩短, 手术步骤也不断简化, 部分医生在腹壁切开时未能有效对腹壁切口进行保护, 采取钝性分离皮下筋膜层的方式, 导致腹壁切口粗糙, 而为追求胎儿的快速娩出, 在切开子宫下段时便同步破膜、吸取羊水, 徒手进行胎盘剥离, 均存在一定程度的隐患, 同时术中常规的宫腔擦拭及冲洗、切口采取全层缝合、缝合器械及手套重复使用等操作方式, 均增大了子宫内膜损伤的风险, 容易导致腹壁切口子宫内膜异位症的发生。

3.2 诊断标准 ①存在剖宫产史或子宫肌瘤剥除史；②腹壁切口查体可探及肿块或结节；③肿块的周期性增大及疼痛与月经周期有密切相关；④B超检查可见腹壁切口皮下存在低回声区或者中低回声区声像。综合临床症状及病史便可确诊, 若发现腹壁切口肿块无上述症状, 则应当进行穿刺细胞学检查, 以便排除其他疾病可能。

3.3 治疗方法 对于腹腔切口子宫内膜异位症的治疗主要分为药物治疗及手术治疗两种, 病灶处于切口瘢痕位置, 由结缔组织包裹, 药力难以到达, 药物治疗效果较差。目前较为公认的首选治疗方法是手术治疗, 值得注意的是, 由于子宫内膜异位病变同周围的正常组织之间没有区分明显的界限, 异位子宫内膜组织可能散布于病灶周围的正常组织, 因此在进行病灶切除时, 应当至少同时切除其周围1～2 cm的正常组织, 以便能够彻底切除病灶, 预防复发。

3.4 预防措施 其重点在于提升手术质量, 注意对腹壁切口进行保护, 不宜过度擦拭宫腔, 与宫腔有过接触的器械、敷料及棉纱等, 应尽量不与切口接触。行子宫肌瘤剥除术时,应尽量避免内膜损伤, 若已损伤则先缝合内膜, 再缝合瘤腔。缝合时应避免穿透子宫内膜层, 关闭腹腔后仔细清洗腹壁切口, 以避免子宫内膜组织的种植。

综上所述, 腹壁切口子宫内膜异位症多为医源性种植,其预防关键在于规范手术操作, 加强对腹壁切口的保护, 从而降低该病症的发病率。

［1］ 李楚兰.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症21例临床分析.内蒙古中医药, 2011, 11(9):18-21.

［2］ 岳俊云.手术切口子宫内膜异位症31 例分析.中国误诊学杂志, 2010, 12(6):32-35.

［3］ 蔡冰, 张正宇.两种剖宫产腹部切口选择对其腹部切口子宫内膜异位症发生率比较.实用临床医学杂志, 2012, 16(7):73-74.

［4］ 罗彬.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症12 例临床分析.当代医学, 2011, 12(18):47-48.

Clinical observation of abdominal wall incisional endometriosis

CHANG Yan-hong.Henan Shangqiu City Maternal and Child Health Care Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To research the characteristics, methods of diagnosis and treatment, and prevention measures for abdominal wall incisional endometriosis.Methods A retrospective analysis was made on 45 patients with abdominal wall incisional endometriosis by random selection.Results All the selected cases had morbidity time in 7 months～4 years after operation, and they all left the hospital with stage Ⅰ incision healing after successful lesion excision.There were 22 cases with lump in subcutaneous fat around transverse incision scar, 4 cases in adipose tissue under transverse incision, 7 cases in abdominal muscles under fascia, 3 cases with involved peritoneum not into enterocoelia.Among patients with longitudinal incision, there were 6 cases with lump in lower segment of longitudinal incision and 3 cases in middle segment.Conclusion Abdominal wall incisional endometriosis is related with iatrogenic implant in operation.Thus, strictly operational criterion and high attention in abdominal wall incision protection are essential for reducing even eliminating incidence of abdominal wall incisional endometriosis.

Abdominal wall incision; Endometriosis; Clinical observation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.016

2015-02-27］

476000 河南省商丘市妇幼保健院