郭放 杨强

二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术的临床观察

郭放 杨强

目的 观察二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术的临床疗效。方法 30例既往经鼻蝶入路切除术垂体瘤患者, 回顾其临床资料, 并采取二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术治疗, 分析患者经手术的治疗效果。结果 30例患者中16例行全切除术, 12例行次全切除术, 2例患者行部分切除, 无死亡病例。2例患者术后尿崩, 症状较轻, 经垂体后叶素得到控制；1例患者轻微脑脊液鼻漏, 予以抗生素并取半坡卧位后痊愈。结论 及时对残余垂体瘤患者采取二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术, 且要保证患者符合手术适应证情况, 可明显提高患者治疗效果, 安全有效, 值得临床推广并使用。

二次经鼻蝶入路；垂体瘤；显微切除术；临床疗效

垂体瘤是临床常见的颅内肿瘤, 手术是目前最为有效的治疗方法。垂体瘤是垂体前叶和后叶颅咽管瘤上皮残余细胞发生的肿瘤, 复发率高。显微镜、内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术是目前治疗垂体瘤的标准术式, 其治疗效果显著［1］。为了明确二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术对治疗垂体瘤的效果, 作者以30例既往经鼻蝶入路切除术垂体瘤患者为例, 经二次经鼻蝶入路术治疗, 其治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例垂体瘤患者均于2013年4月～2014年5月到本院就诊, 均实施过经鼻蝶入路手术；男18例, 女12例；年龄24～70岁, 平均年龄(42.5±3.7)岁；按照肿瘤Hardy分级, Ⅱ级3例, Ⅲ级16例, Ⅳ级11例；患者均表现为不同程度的视力减退；部分患者表现头痛、双眼胀痛、性欲减退等症状, 患者均知情此次研究, 并签署了知情同意书。

1.2 方法 患者因既往手术, 若存在取大腿筋膜修补史, 可以另一侧腿部取筋膜。术前取地塞米松10 mg添加生理盐水静脉滴注, 以免术后垂体危象。以鼻窥器置入患者右侧鼻腔,撑开中鼻甲, 充分暴露患者残余蝶口, 明确蝶窦前壁。以X线定位入路区, 电凝灼烧定位切口, 显微剪剪开蝶窦前壁至蝶窦腔, 明确中线。若患者蝶窦腔充满残余或复发肿瘤, 应扩大残余蝶窦前壁, 清除残余蝶窦黏膜, 充分显露完整残余鞍底骨质或增生鞍底骨质, 并清除蝶窦内残余填充物, 暴露前次手术修补创口, 掌握周围正常硬膜结构, 剪开鞍底硬膜,显露鞍区肿瘤组织, 将肿瘤切除。以双极电凝烧结较小破损鞍膈, 若明显脑脊液漏, 以大腿筋膜修补。患者术后经明确无活动性出血后, 采取凡士林油纱布填塞, 逐层缝合切口。

2 结果

30例患者中16例行全切除术, 12例行次全切除术, 2例患者行部分切除, 无死亡病例。30例患者术后, 视力减退均得到明显改善, 1例患者术前单侧视力全盲, 术后好转。2例患者术后尿崩, 症状较轻, 经垂体后叶素得到控制；1例患者轻微脑脊液鼻漏, 予以抗生素并取半坡卧位后痊愈。

3 讨论

垂体瘤是临床常见的良性颅内肿瘤, 但生长环境复杂及邻近重要组织结构, 其生长部位在鞍区, 周围邻近颈内动脉、视交叉、鞍膈、下丘脑等, 且垂体瘤会不断增长, 随着体积增长会压迫或包裹周围组织, 甚至会侵袭性生长, 致局部粘连不清, 难以一次全切, 容易复发［2］。对于垂体瘤复发患者来说, 采用药物和放射疗法, 但其治疗效果仍低于手术。再次手术具有较高的安全性, 可良好解除压迫, 快速降低异常激素分泌, 使垂体功能得到保留, 且并发症低, 可作为治疗垂体瘤复发的首选方法［3］。垂体瘤手术主要是在最大程度上将肿瘤组织切除, 降低并发症的发生, 使患者治疗效果及生存质量得到明显提高。经鼻蝶入路是治疗垂体瘤常用方法,具有较高的临床治愈率, 手术路径短。通过显微镜具有清晰的手术术野, 能够更好解除肿瘤压迫症状, 并保证垂体功能,创伤小, 在临床上得到推广使用。在实施二次经鼻蝶显微切除术时, 术前常规行内分泌检查及视力检查, 通过头颅侧位片或磁共振成像(MRI)检查病变位置, 明确肿瘤体积和侵袭情况。在手术操作期间, 避免损伤周围组织, 在最大程度上切除肿瘤, 解决肿瘤侵袭生长情况, 减轻肿瘤压迫周围组织情况。二次经鼻蝶入路患者由于上次手术会损害局部解剖结构, 创口修复期间会发生纤维结缔组织增生, 使术者在术间难以明确局部解剖标志和正常组织结构, 易发生再次损伤,导致患者术后易发生并发症。在本组研究中, 30例患者中16例行全切除术, 12例行次全切除术, 2例患者行部分切除,无死亡病例。2例患者术后尿崩, 症状较轻, 经垂体后叶素得到控制；1例患者轻微脑脊液鼻漏, 予以抗生素并取半坡卧位后痊愈。由结果可以看出, 二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术可有效治疗垂体瘤, 具有较高的安全性, 并发症轻微,未影响治疗效果。

在实施二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术时, 其适应证为垂体微腺瘤、伴脑脊液鼻漏垂体瘤、垂体瘤突出蝶窦、沿颅内多方向生长的垂体瘤［4］。在实施二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术时, 术前准备与初次手术相同, 二次手术患者肿瘤体积较大, 有较高侵袭率, 且压迫程度重, 易发生垂体功能降低, 因此术前取地塞米松加生理盐水静脉滴注, 可预防垂体功能降低。二次手术时将鼻窥器直接置入右侧鼻腔, 可见残余蝶窦开口, 明确蝶窦前壁。在清除剩余鼻窦时应注意区别残余蝶窦黏膜和鞍底硬膜, 通常鞍底硬膜会由于肿瘤压迫而突入进蝶窦腔内, 且通过手术, 蝶窦内组织愈合, 使结构组织不清晰, 易发生混淆。在肿瘤切除后应要将鞍底修补, 通常二次手术鞍底受损更为严重, 且侵袭肿瘤会使瘤体和鞍膈粘连, 若鞍膈破损, 较小面积可使用双极电凝烧结破损处, 以止血纱布行自体筋膜修补；若较大破口, 可使用大腿筋膜修补。

总之, 及时对残余垂体瘤患者采取二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术, 且要保证患者符合手术适应证情况, 可明显提高患者治疗效果, 安全有效, 值得临床推广并使用。

［1］ 徐钰, 肖群根, 刘胜文, 等.二次经鼻蝶入路垂体瘤显微切除术45例.华中科技大学学报(医学版), 2012, 41(3):358-360.

［2］ 胡宜, 刘云会, 李峰.经显微镜下鼻蝶垂体瘤切除术31例临床分析.实用医学杂志, 2008, 24(17):3024-3025.

［3］ 李俊, 王雷, 王俊文, 等.经鼻蝶人路显微手术切除垂体腺瘤63例.中国临床神经外科杂志, 2010, 15(12):726-729.

［4］ 贾德泽, 李刚, 王云彦, 等.神经导航系统引导单鼻孔蝶窦人路垂体瘤切除术的应用.山东医药, 2011, 51(50):10-11.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.073

2014-10-30］

450047 河南省郑州人民医院颐和医院神经外科