钟鸣谷 伍益 李智斌 董家军

30例内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术体会

钟鸣谷 伍益 李智斌 董家军

目的 探讨神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的手术技巧及效果。方法 30例经影像学诊断为垂体瘤患者采用内镜下经鼻蝶入路肿瘤切除。结果 全切除23例, 次全切除6例, 部分切除1例。术后临床症状好转27例, 术前视力障碍者78.5%获得改善；术前激素水平增高者81.8%有降低。术后主要并发症为尿崩、脑脊液漏等。结论 神经内镜下经鼻蝶入路手术具有视野开阔、光线充足等优点, 是治疗垂体腺瘤的一种有效方式。

神经内镜；垂体肿瘤；经鼻蝶入路

垂体瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤, 占所有原发脑肿瘤的10%～15%［1］。手术仍为首选治疗。随着内镜设备和技术的发展, 神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术渐趋成熟［2］。本科2011年1月～2015年1月采用内镜下切除垂体瘤30例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集内镜下经鼻蝶入路切除垂体瘤患者30例, 其中男13例, 女17例, 年龄24～77岁, 平均年龄47岁。临床表现：头痛、头晕13例, 视力减退14例, 月经失调3例,性功能障碍1例, 多饮多尿2例, 肢端肥大1例, 偶发现2例。复发1例。

1.2 影像学检查 所有患者均行鞍区CT扫描和颅脑MR增强检查。本组微腺瘤3例(直径＜1 cm), 大腺瘤20例(直径≥1 cm), 巨大腺瘤7例(直径≥4 cm)。侵袭性垂体瘤9例。

1.3 内分泌及病理检查 泌乳素腺瘤6例, 生长激素腺瘤3例, 促肾上腺皮质激素腺瘤1例, 促甲状腺激素腺瘤1例,无功能腺瘤19例。

1.4 手术设备 德国Karl Storz神经内镜系统, 日本Sony公司显示系统, Medtronic微型钻, 经鼻蝶手术显微器械等。

1.5 手术方法 气管内插管全麻, 仰卧, 头拖固定。术区消毒。一般选择右侧单鼻孔入路。收缩鼻黏膜满意后, 平蝶窦开口水平切开一侧鼻中隔黏膜, 钝性折断骨性鼻中隔、连同黏膜向对侧推开暴露蝶窦前下壁。磨开蝶窦前下壁, 咬掉蝶窦内骨性分隔, 拨开黏膜组织以显露鞍底。磨除鞍底骨质约1.5 cm, 显露硬膜。电灼后“十”字切开硬膜暴露肿瘤组织,使用刮圈等分块切除肿瘤。创面止血, 瘤腔内填塞明胶海绵,人工脑膜封闭鞍底。鼻黏膜复位, 碘纺纱条压迫止血。

2 结果

肿瘤全切23例, 次全切6例, 部分切除1例。术后临床症状获得改善27例。术前视力障碍者78.5%(11/14)获得改善；术前激素水平增高者81.8%(9/11)有降低。术后并发症：2例出现脑脊液漏, 1例行鼻腔填塞后治愈, 另1例行腰池引流后治愈；尿崩症9例, 予垂体后叶素等处理, 1～2周后恢复正常8例, 1例出院时需药物控制。1例术后并发瘤腔出血,自动放弃。本组无死亡患者。

3 讨论

垂体瘤的治疗主要包括手术、药物治疗及放疗等。随着显微技术的发展, 目前90%以上均可采用经鼻蝶入路完成［3］。1992年, Jankowski首次报道了内镜下垂体瘤切除术, 其后该术式逐渐为同道所认识。相比传统显微镜手术, 内镜有较多优势, 体会如下：①体位要求低, 传统经鼻手术对患者头位要求较高, 对一些颈部狭短的患者较为困难。内镜下手术对体位要求相对较低。②创伤减少：内镜手术利用鼻腔自然通道操作, 减少了正常结构的损伤, 使术后鼻腔并发症发生减少。Cappabianca等［4］也指出不使用牵开器是内镜手术的重要特征。③视野开阔：内镜可通过镜头旋转 “全景”式观察周围结构, 清晰辨认颈内动脉隆起、视神经管等重要标志,减少颈内动脉、视神经损伤。④光线充足：内镜可以提供近距离照明, 深部术野的清晰度优于显微镜。

内镜下手术步骤与显微镜操作基本相同, 但又有其特殊性：①鼻腔通道内增加了内镜, 操作空间更小, 因此应充分使用肾上腺素棉片收缩鼻黏膜, 操作应尽可能轻柔、避免不必要黏膜挫伤、肿胀。②术中镜头常会为血液等染污而影响手术, 由此自制了连续抽洗装置, 即利用无菌吸痰管, 内嵌吸引器通条支撑, 尾端通过三通阀一端接吸引器, 一端接加压输液袋, 通过滑轮控制冲洗和抽吸, 达到一管两用的目的,临床应用效果较好。③内镜下手术的术者由于要操控内镜镜头, 对助手的配合要求较高, 单独安排一个小组负责内镜手术, 主刀和助手间经过一定时间的磨合达到密切配合、共同完成手术。④内镜下手术立体感较显微镜差, 术者要逐渐从显微镜下操作适应内镜视野下的操作。

综上所述, 神经内镜下经鼻蝶入路手术是治疗垂体瘤的一种有效的方式, 相比传统显微镜, 其在视野范围与清晰程度上有明显优势, 已为越来越多同道所接受, 有条件的单位可考虑开展此项技术以提高垂体瘤手术的安全性及效果。

［1］ Kovacs K, Horvath E.Tumors of the pituitary gland (Atlas of Tumor Pathology, fascicle 21).Washington, D.C.United States Government Printing, 1990:269.

［2］ Senior BA, Ebert CS, Bednarski KK, et al.Minimally invasive pituitary surgery.Laryngoscope, 2008, 118(10):1842-1855.

［3］ Rosen MR, Saigal K, Evans J, et al.A review of the endoscopic approach to the pituitary through the sphenoid sinus.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2006, 14(1):6-13.

［4］ Cappabianca P, Cavallo LM, De Divitiis E.Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery.Neurosurgery, 2004, 55(4):933-941.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.048

2015-02-27］

529000 江门市中心医院神经外科