赵旭 李悦萌 吕欣 王刃

122例大隐静脉高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂治疗分析

赵旭 李悦萌 吕欣 王刃

目的 观察大隐静脉高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗下肢浅静脉曲张术后的疗效。方法 回顾性分析122例大隐静脉行高位结扎剥脱术联合泡沫硬化剂注射治疗患者的临床资料。结果 患者切口全部一期愈合.2例患肢小腿胫前皮肤感染；1例下肢深静脉血栓形成, 无肺栓塞；10例患者患肢肿胀, 术后10～12 d肿胀消退。仅3例复发。结论 对大隐静脉施行高位结扎剥脱术, 联合浅静脉泡沫硬化剂注射治疗的方式, 具有小切口、极少切口、微创、不良反应轻微、手术时间短、治疗彻底, 恢复快及提高围手术期患者生活质量等优点。

高位结扎剥脱；静脉曲张；聚桂醇；微创

下肢浅静脉曲张是最常见的静脉性疾病, 在我国10%的人有不同程度的浅静脉曲张［1］, 其中大隐静脉曲张最常见。传统的手术方法是大隐静脉高位结扎剥脱术, 曲张的分支浅静脉行切断结扎。随着手术技术不断发展, 新型材料和仪器的问世, 各种微创手术治疗逐渐应用于临床, 且临床效果满意。作者选取在2013年10月～2014年10月本院行大隐静脉高位结扎剥脱结合泡沫硬化剂注射治疗的122例患者进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2013年10月～2014年10月本院行大隐静脉高位结扎剥脱结合泡沫硬化剂注射治疗的122例患者.122条肢体；男71例, 女51例；年龄31～76岁；伴足靴区营养障碍36例, 其中溃疡10例。通过彩色多普勒或静脉造影检查确定深静脉通畅。

1.2 手术方法 术前患者站立位标记大隐静脉及曲张浅静脉, 联合阻滞麻醉满意后, 于患侧肢体内踝前0.5 cm处可触及或通过术前标记可见大隐静脉主干末端, 纵形切口0.5 cm, 游离血管后结扎远端。游离血管同时注意保护隐神经, 于腹股沟韧带下方1 cm处、股动脉内侧0.5 cm处取1.5～2.0 cm长横切口,分离大隐静脉近端主干。如患者较胖, 为确保安全, 可先于大隐静脉远端置入剥脱器至大隐静脉腹股沟处, 以剥脱器为标记, 游离大隐静脉近端, 距离股静脉入口约0.5 cm处双重结扎大隐静脉主干近端, 在内踝切口将Strippin剥脱器置入大隐静脉主干, 大隐静脉主干迂曲较轻者, 可直达大隐静脉近端, 剥脱大隐静脉主干全程, 如全程剥脱过程中主干断裂, 可将足踝处大隐静脉主干固定于剥脱器上, 顺行剥脱, 均可以将大隐静脉主干剥脱完全。主干迂曲严重者, 于剥脱器受阻处小切口, 分离出主干, 分段剥脱, 同时结扎该处交通静脉及分支, 对分支较粗且分支远端迂曲明显者, 套管针的套置入该分支.1-0丝线结扎后注入硬化剂后结扎血管。继续向近端置入剥脱器, 将大隐静脉双4-0线结扎固定端子上, 剥脱大隐静脉主干。对于溃疡处静脉的处理, 于溃疡周边取点式切口, 将溃疡周围浅静脉及交通静脉予以切断结扎。同时减少剥脱过程中断裂小分支静脉及皮下出血, 以小敷布覆盖大隐静脉走形, 按压止血3 min。其他曲张浅静脉及毛细血管扩张处, 行泡沫硬化剂局部注射治疗, 泡沫硬化剂配制方法：三通管2 个接口各连接10 ml 注射器1支,另一个接口连接4.5 号头皮针1 个。1 ml 聚桂醇注射液配比3 ml空气, 经三通管对冲30 次混合制成4 ml 乳白色微细泡沫剂。注射剂量平均12 ml, 液体量为3 ml, 气体量为9 ml。根据术前标识部位穿刺曲张静脉, 回抽见血后, 再注入药液2～4 ml。术中可见药物沿血管走形扩散。每次注射后局部按压1～2 min, 并轻轻按摩, 促进泡沫在曲张静脉内扩散并驱走血液, 注射后以曲张静脉塌陷, 局部触之有握雪感为最佳(对于足靴区溃疡的患者术前予以抗炎治疗3 d)。

1.3 术后处理 术后患肢抬高30°, 均给予弹力绷带加压包扎3 d, 之后穿医用弹力袜6个月, 术后即可恢复活动, 足踝伸屈运动, 抬高患肢, 术后第1天即可下床活动, 给予肝素抗凝3 d, 阿斯匹林及潘生丁抗血小板祛聚治疗1个月, 预防深静脉血栓形成, 抗生素24 h, 切口12 d拆线。观察患者的术后情况以及不良反应情况。

2 结果

2.1 疗.122例下肢大隐静脉曲张手术的过程均顺利, 手术时间30～70 min, 其中单纯静脉曲张者手术时间30～40 min,患肢有溃疡的手术时间60～70 min, 术后住院时间3～4 d, 其中溃疡患者术后4 d出院。术后3 d复查静脉彩超见深静脉血流通畅, 未见静脉血栓形成。出院当天查看患者, 下肢无明显肿胀, 且切口及硬化剂治疗部位无红肿热痛等炎症表现。2例患肢出院后3 d小腿胫前皮肤感染, 表现为胫前皮肤潮红、水肿、皮温高、触痛阳性, 经抗炎对症治疗8 d, 炎症消退。10例患者于术后6、7 d患肢小腿出现肿胀, 复查彩超深静脉未见血栓, 术后10～12 d患肢肿胀迅速消退, 术后10 d有1例患肢肿胀经静脉彩超证实为下肢深静脉血栓形成, 收入院抗凝溶栓治疗。未发现1例肺栓塞病例。随访6个月, 有3例患者患肢小腿浅静脉出现局部曲张, 于门诊注射少量泡沫硬化剂后曲张浅静脉消失。术后2～4周内足靴区溃疡愈合。6个月内溃疡未复发。

2.2 不良反应 ①皮下淤青：约70%的患肢出现皮下淤青,与术中、术后的处理相关。术中因素：全程剥脱时分支被拨断,如分支较粗或小腿处交通静脉瓣膜功能不全, 虽经术中按压止血, 也会引起断裂血管短时间出血。大隐静脉剥脱后形成隧道, 大隐静脉内血液淤积其中, 虽术中挤出积血, 但仍有部分残留。术后因素：术后使用阿司匹林及依诺肝素钠抗凝所致。淤青均于术后1个月内消退。②足背浮肿：足背部肿胀可能是因为弹力绷带过紧或压力不均导致, 松解弹力绷带及平卧患肢抬高后, 数小时浮肿消退。③内踝及足跟内侧麻木：发生率43%, 由于剥脱大隐静脉远端主干时隐神经末梢分支受牵拉损伤所致, 属功能性损伤, 症状多于4周内自行消失。

3 讨论

大隐静脉曲张是临床常见的血管病, 且发病率较高, 大隐静脉高位结扎剥脱术作为传统的经典手术方式仍然是治疗该疾病的主要方式。但对于小腿曲张较重的分支浅静脉的处理, 既往患处切口的方式存在彻底优点, 缺点是切口大、切口数量多, 降低了围手术期患者的生活质量, 同时增加了切口感染几率, 且影响美观, 因此对于小腿分支浅静脉的处理目前治疗方法趋向于微创化, 甚至是无创, 如临床常见的点式切口抽剥术, 将大切口转化为小切口。而泡沫硬化剂治疗较点式切口抽剥术更加微创化, 其目前在欧洲已成为一线治疗方式［2］。然而单纯使用硬化剂注射, 临床上复发率较高,有报道单纯硬化剂注射复发率约30%～40%［3］。临床对大隐静脉行高位结扎剥脱后, 行泡沫硬化剂注射治疗, 降低远期复发率, 同时也避免因泡沫硬化剂注射后随血液返流导致严重并发症的出现, 如血栓形成、干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑曚等症状［4,5］, 手术彻底的同时, 提高了硬化剂治疗的安全性。122 例患者未发生因硬化剂治疗后出现严重并发症的情况, 且术后随访结果显示了泡沫硬化剂的疗效及优越性, 疗效满意.122例只有3例复发, 且为孤立性的小静脉,补救方式简单有效、微创、无痛, 门诊既可完成。

总之, 采用泡沫硬化剂联合大隐静脉主干高位结扎剥脱治疗下肢静脉曲张, 安全有效, 手术时间短、创伤小、恢复快、住院时间短、美容效果好、复发率低、无严重并发症发生,能够较好地兼顾手术的彻底性和微创性, 提高患者围手术期舒适度。

［1］ 吴阶平, 裘法祖, 黄家驷.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社.1999:880.

［2］ Rabe E, Breu F, Cavezzi A. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Dermatol Surg.2004.30(5):687-693.

［3］ Kahle B, Leng K. Efficacy of sclerotherapy in varicose veinsprospective, blinded, placebo-controlled study. Dermatol Surg.2004.30(5):723-728.

［4］ Reich-Schupke S, Doerler M, Altmeyer P. Foam sclerotherapy with enoxaparin prophylaxis in high-risk patients with postthrombotic syndrome. Vasa.2013, 42(1):50-55.

［5］ Gough MJ. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg.2012, 99(8):1062 -1070.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.056

2015-05-05］

116000 大连市中心医院血管外科