从燥证属性论辨治

2015-01-31鲁构峰刘颖赵瑞英桑永兵邓俊花张华东

中国中医药现代远程教育 2015年3期

鲁构峰刘颖赵瑞英桑永兵邓俊花张华东

（1安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2北京中医药大学针灸骨伤学院，北京 1 0 0 0 2 9；3中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053）

1 “燥”的五行属性

《说文》“燥，干也”[1]，《易·文言传》：“火就燥”[2]；《释名》：“燥，焦也”[3]。可见燥即缺乏水分，在医学上是形容津液不足的一种状态。燥为六气之一，在五行中对应金，在人体五脏中应肺，在五方中应西，在五味中应辛，在五志中应忧，在六经中应阳明。故燥的五行属金，内应脏腑为肺与大肠。

2 “燥”的阴阳属性

燥为清邪，兼有寒热的属性。《内经》认为风、热、湿、燥、寒、火等天之六气为本；人体少阳、太阳、阳明、少阴、太阴、厥阴等三阴三阳六经为标；在本气之下，标气之上，而界于标本之间者为中气。《素问·五运行大论》：“阳明之上，燥气治之，中见太阴……太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。”[4]燥是阳明的本性，阳明是燥的标。阳明为二阳，其性热，故燥的标性为热；燥的本性为凉，《素问·天元纪大论》有谈及：“在天为燥，在地为金……其性为凉，其德为清”[4]。如《素问·阴阳应象大论》：“燥胜则干”[4]，但临床表现都是津液不足或者匮乏。由于“燥”标本属性的差异，导致燥邪致病的病机及临床治法亦不相同，故燥兼有阴阳属性，有寒热之分。

3 燥证病因

燥证的病因大体可分外感六淫之邪、饮食偏嗜、七情内伤等三种，都可导致人体脏腑气血阴阳升降失调而致燥。《素问·阴阳应象大论》：“故天之邪气，感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府”[4]。燥为秋之正淫，肺主肃降，秋的阳杀阴藏本是正常功能，太过则致病，“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用”[4]。五运合五时而临御五方，产生寒暑燥湿风五气更迭，岁运、主运客运的太过不及，客气的司天在泉，以及淫、郁、胜、复、客主加临等都可是致燥的外因。饮食不节，水液运化失源成燥，或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃之气，酿生湿浊，阻碍脾胃升降，脾胃为后天之本，脾胃功能异常日久可致其他脏腑功能失常，湿郁生热，气郁而化火，耗伤气血津液，导致燥证产生。七情太过，既可耗伤阴血，亦可致气机失常而致燥。

4 燥证病机

《素问·至真要大论》[4]中著名的“病机十九条”论及五脏病机5条，上下病机2条，风、寒、湿病机3条，火病机5条，热病机4条，却没有论及燥的病机。认为燥兼阴阳之性，燥性凉而标热，其基本病机为升降失调。病机亦有两种：本性病机为肃杀太过，阴阳俱下潜表现为燥邪致病，即为凉燥；标性病机为火热太过，蒸腾津液，亦可致局部阴津不足而致病，即为温燥。即燥证的病机包含于“病机十九条”之中，但未详言，实非未及。

4.1寒热病机《素问·阴阳应象大论》、《素问·五运行大论》对五气、五行、五方、五脏、五志及它们之间的关系等有一段非常详细的论述：“……怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。……喜伤心，恐胜喜；热伤气，寒胜热，苦伤气，咸胜苦。……思伤脾，怒胜思；湿伤肉，风胜湿；甘伤肉，酸胜甘。……忧伤肺，喜胜忧；热伤皮毛，寒胜热；辛伤皮毛，苦胜辛。……恐伤肾，思胜恐；寒伤血，燥胜寒；咸伤血，甘胜咸”[4]。然何五志五味完整地按五行生克规律相互制胜，风寒热湿燥五气并未完整出现？只出现了“燥胜风”、“寒胜热”、“风胜湿”、“甘胜咸”，结合上下文应该出现“燥伤皮毛，热胜燥”的地方变成了“热伤皮毛，寒胜热”？从燥的阴阳属性看并无不妥。“热胜燥”中燥表现的是本性凉，“躁胜寒”中表现标性热，“热伤皮毛”从五行相胜讨论，“燥伤皮毛”为自伤，所以都不违背内经本意，阳明之上，燥气治之，热伤津液致燥，寒之凛冽亦成燥。

古代医家对此看法不一，但都可以归于燥的阴阳属性上。

在对《素问·阴阳应象大论》中这句话的注解中，王冰把“热伤皮毛”注为“热从火生，耗津液故”[5]，“寒胜热”注为“阴制阳也”[5]，即从燥的标性热解释。张景岳认为“热胜则耗津液而伤皮毛，火克金也”[6]和“水制火也”[6]，也是从燥性热理解。张志聪注为“秋令燥热，反伤皮毛”[7]和“严肃之令复，则炎烁之气消”[7]，则是从运气胜复解释。清代黄元御径直改为“燥伤皮毛，热胜燥”，体现了燥的本性为凉。

而对《素问·五运行大论》中这句话的注解，王冰把“热伤皮毛”注为“火有二别，故此再举热伤之形证也”[5]，“寒胜热”注为“以阴消阳，故寒胜热”[5]，还是体现了燥之标性为热。张景岳注为“此西方之性用德化政令，皆本乎金，而内合人之肺气也，故肺主乎右”[6]，体现了燥的本性为肃降。初秋暑未散燥因热，张志聪注为“在秋曰热伤皮毛，为所胜之气伤也。盖言五脏之有受伤于四时之本气者，抑亦有受伤于所胜之气者，举一脏之不同，而可类推于五脏也”[7]，晚秋燥盛将冬，黄元御认为“人之合于燥金，燥金之生化如此”，体现燥之本性，为凉为降。

4.2脏腑病机从气机升降来理解，凉燥为肃降太过，温燥为升发太过。对应人体脏腑，肺主肃降，胃与大肠同属阳明，泻而不藏，以通降为用，且胆随胃降；脾主升清，肝属木主生发，又肝随脾升，火性炎上，肾主封藏，为胃之关隘，与肝之升发相互制约，所有这些脏腑升降失常都会导致燥的产生。

5 燥证辨治

燥证分阴阳寒热，病机不同，则治法各异。《素问·至真要大论》曰“燥者濡之”，酸甘化阴可直接促进津液生成，是治疗燥证的基本大法。根据具体证型佐以其他治法，实现标本兼治。凉燥为降之太过，治之则需用辛温之法，辛散以制降，温热以助生发；温燥为火热太过，以致津液耗伤蒸腾，治之则需以苦寒去火热，回复正常升降，此即《素问·至真要大论》所述“燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之”和“燥司于地，热反胜之，治以平寒，佐以苦甘，以酸平之，以和为利”之燥证治则。组方遣药以“疗寒以热药，疗热以寒药”[9]之原则灵活运用。外邪伤过阴亏有燥，随证辨取一二三甲复脉汤类、竹叶石膏汤、地黄饮子、沙参麦冬汤、百合固金汤等。

肺中有寒，肺降太过之凉燥，可以杏苏散加减；肝阳不足或寒凝肝脉，肝气升发不足之凉燥，可以暖肝煎或乌梅汤加减；脾阳不足或寒邪伤脾，致脾升不足而致燥，以桂枝加附子汤或附子理中汤加减；肾阳亏虚，或寒邪伤肾，致脾土肝阳失之温煦，以八味丸加减；心阳不足，肺失温养，宣发不足而致燥，以生脉饮、桂枝人参汤或茯苓四逆汤加减。

肺感温热之邪，或心肝之火犯肺，肺失肃降之温燥可选桑杏汤或麦门冬汤加减；肝郁化火，或肝经有热，肝升太过致津液耗损，以小柴胡汤、逍遥散加减及肝阴不足之一贯煎；脾经有热，或肝火犯脾致升降失调，以玉女煎、痛泻要方加减；肾阴不足，阴不制阳，致肝阳不足，肺失肃降，以知柏地黄丸方或麦味地黄丸加减；心火太盛，致肺宣肃失调，或肝脾热盛，损伤津液，方以五汁饮、甘露饮加减。