乳腺增生病古代文献探析※

2015-01-31董华英王吴诚义

中国中医药现代远程教育 2015年3期

董华英王伟*吴诚义

（1海南省人民医院普外中心乳腺外科，海口 5 7 0 3 1 1；2重庆医科大学附属第一医院内分泌乳腺外科，重庆 4 0 0 0 1 6）

乳腺增生病是女性常见的乳房疾病，泛指乳腺腺泡、导管上皮细胞及周围结缔组织增生，以其数量增多，形态变异，排列紊乱为基本病理变化的非炎症、非肿瘤的一种乳腺病。临床表现为乳房疼痛和（或）牵扯肩背部疼痛、瘙痒、乳头溢液以及乳房内可触及单个或多个大小不等的肿块或结节，有些乳腺增生病与月经周期和情绪变化有关。乳腺增生病属于中医学“乳癖”的范畴。本病可发生于青春期以后的任何年龄，据统计其发病率约占育龄期妇女的50%[1]，目前其发病率仍呈上升趋势，已成为严重危害女性健康的疾病之一。本文通过整理分析有关乳癖的古代文献，探讨其病名、病因病机、证治方药，探析其演变轨迹，以期为乳腺增生病的防治提供方法和思路。

1 乳癖病名源流

乳癖之名，最早见于汉代华佗的《中藏经》。该书中附方记载：“治小儿乳癖，胸腹高喘急吐乳汁。”[2]可见该书提及的“乳癖”是指小儿不知饥饱，食奶过多所致的小儿喘急吐乳之病，并非是现代我们所说的乳房中结块、疼痛之乳癖。隋唐时期对“乳癖”的记载很少，未明确提出该病病名。隋代巢元方的《诸病源候论》有“乳结核候”，“用行气，愈瘰疬、乳痛之法[3]”的记载，从症状和治法上看，与本病极为相似。宋金元时期对乳癖的临床表现和病因病机有了新的认识，但尚无以乳癖独立命名的文献记载。宋代的《圣济总录》有“妇人以冲任为本，若失之将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核[4]”的论述。

及至明代，对乳癖的论述渐多。直至明龚居中《外科活人定本》才首次将“乳癖”与乳房肿块联系在一起，并独立篇章，指出该病与肝经和胃经相关，并提到该病宜及早治疗，灸法疗效很好，曰：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴，阳明之经所属也……何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类，过久则成毒，如初起用灸法甚妙[5]”。陈实功所著《外科正宗》中对该病命名、临床特征、病因病机，论述极为详尽，甚为精辟，被后世诸多医家广泛引用，曰：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”[6]。此段论述自于清代顾士澄著《疡医大全》乳痞门主论引载，在诸多《外科正宗》刻本中并无此段文字，尚需进一步考证。

迄至清代，随着中医外科学的发展，相关专著增多，对乳癖论述也多设置独立篇章，论述颇详，如顾世澄《疡医大全·乳痞门》，除了有以上引载陈实功所论乳癖的内容外，还收录了陈远公、窦汉卿、冯鲁瞻、申斗垣、歧天师等诸多医家有关乳癖的诊治经验。但该书在乳癖概念和其与其他乳房疾病的鉴别要点上的论述仍不太明确，如“乳癖，乃五、六十岁老人多生此疾，不成脓不可用凉药敷服，逼令毒入脏腑则危。又名乳癖，破者少有生……”[7]。此描述与现代乳癖的好发年龄和症状不符，更像是乳腺癌的临床表现。1665年祁坤《外科大成》中记载“乳中结核，如梅如李，亦乳岩之渐也”[8]。虽未明确提及乳癖之名，但根据其论述，可以推断其描述的是乳癖的临床特征，并指出乳癖可渐变为乳腺癌，这一认识要比西方医学早许多年。1805年高秉钧《疡科心得集·辨乳癖、乳痰、乳岩论》曰：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖”[9]。但根据其描述的症状，不疼痛，不发热，更像乳腺纤维腺瘤或乳腺囊肿，而其核随喜怒为消长，又像乳腺增生病的临床表现，故高氏所描述的乳癖实际上包括了现代医学的乳腺增生病、乳腺纤维腺瘤和乳腺囊肿，缺乏对乳癖的详细描述，对该认识上存在偏颇。1872年邹伍峰《外科真诠》中云：“乳癖，乳房结核坚硬，始如钱大，渐大如桃、如卵，皮色如常，遇寒作痛。总由形寒饮冷，加以气郁痰饮流入胃络，积聚不散所致。年少气盛，患一二载者内服和乳汤加附子七分，煨姜一片，即可消散。若年老气衰，患者经数载不治者，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变”[10]。邹氏详细描述了乳癖的临床表现和病因病机，并给出具体方药，为后世温阳法治疗乳疾奠定了基础。更加可贵的是，他指出乳癖是可以治愈的，并警示人们乳癖患病日久，年老体衰，难以治愈者，有发生癌变的危险。他还提出调理饮食，调节情志，可以预防乳腺癌的发生，颇和当今“治未病”的理念相一致。

综上所述，乳癖之名，始见于《中藏经》，但其与乳腺增生病无关。直至明代医家才将乳房肿块与乳癖联系起来，确定病名并设独立篇章进行论述。但各家对乳癖的认识尚存在差异，由于历史条件所限，其观点难免存在偏颇，甚至错误。由于年代久远、地域、学派及民族习俗不同乳腺增生病又有“乳核”、“奶癖”、“奶胡”、“乳痔”、“乳痣”、“气滞”、“隐核”、“奶积”等名称，但目前医学界公认的只有“乳癖”这一病名。上述其他病名的相关文献，尚需要进一步整理，取其精华，去其糟粕，以便古为今用。

2 乳癖病因病机

乳癖的病因病机历代医家论述颇多，明清医家阐述最为详细，认为该病与肝、脾、肾三脏和冲任二脉相关，是本虚标实之症，其本在肾脏和冲任二脉，其标在肝胃。正如高锦庭《疡科心得集》中所说：“乳中结核，何不责阳明而责肝，以阳明胃土，最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，惟恐来克。伏而不扬，肝气不舒，而肿硬之形成……不必治胃，但治肝而肿自消”[9]。《外科医案汇编·乳胁腋肋部》中云：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”[11]。但是，各家对乳癖病因病机论述存在差异，主要包括以下几种观点：

2.1肝气郁滞女子乳房属肝胃两经，若心情不畅，肝气不舒，则肝之疏泄失畅，久则由气及血，使血行不畅，经隧不利，下不能充胞宫，上不能溢乳房，乳络闭阻，不通则痛，气滞、痰凝、血瘀结聚成块而发本病。如陈实功《疡医大全·乳痞门主论》中记载：“乳癖……多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”。“其核随喜怒消长”[6]。《疡科心得集》：“乳癖由肝气不舒郁结而成”[9]。《潘氏外科秘本九种·疡症歌诀》曰：“乳癖厥阴郁积成，喜消怒长卵之形”[12]。《罗氏会约医镜·乳病门》认为：“大凡乳证，因恚怒者……”[13]。由此可见，肝郁气滞在导致乳癖的发生中起着至关重要的作用。王清任《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也”[14]。以上文献说明乳癖发生与肝气郁结，瘀血内停密切相关。

2.2肝郁脾虚脾胃为气血生化之源，脾虚失运，则易造成气滞痰凝；大怒伤肝，筋脉失养，肝络拘则胁痛乳胀，肝络不遂则气结于乳，肝郁乘脾，肝脾失和，无形之气与有形之痰相互蕴结而发病。陈实功认为：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”[6]。《医宗金鉴》明确记载“乳中结核梅李形，……症由肝脾郁结成”[15]。祁坤《外科大成》曰“由肝郁脾虚者，……又郁结伤脾者”[8]。《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞作症，惟妇人有之其证，则或有经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或胿怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净而一有所逆，则留滞日积，而渐以成症矣”[16]，提示气滞，血瘀，痰凝聚于乳房和胞宫，就可导致“乳癖”“癥瘕”的发生。由此可见肝脾失调在乳癖的发病中起着关键作用。

2.3肝肾亏损劳倦内伤，耗伤元气；劳伤日久，脾胃乃伤，肝肾亏损，无以灌养冲任，冲任失调而生乳癖。薛立斋《女科撮要》曰：“阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水”[17]，提示冲任失调是妇科疾病的发病根源，冲为血海，任主胞胎，胞脉系于肾。乳房与胞宫通过冲任二脉相互联系贯通，冲任的变化影响着乳房与胞宫的生理与病理改变。明代窦梦麟《疮疡经验全书》说：“乳癖此疾，因女子十五六岁，经脉将行或一月二次，或过月不行致成此疾，多生寡薄，气体虚弱”[18]。窦氏认识到乳癖的发病与先天肾气不足，天癸未充有关，这与现代医学认为本病是由内分泌失调、性激素代谢紊乱所致的观点相一致。《外科医案汇编》说：“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”[11]，阐明了肾脏和冲任二脉对乳癖发病的重要影响。《圣济总录》有：“冲任两脉，上为乳汁，下为月水。妇人以冲任为本，若失之将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”的论述[19]。上述文献提示乳癖的发生与肝、脾、肾三脏密切相关，肝肾亏损，肝脾失调，都可以导致乳房痰浊凝结发为乳癖。

综上所述，乳癖的病因主要有：情志异常，饮食失节及劳倦内伤。其发病与肝、脾、肾三脏以及冲任二脉关系密切。肝气郁结，肝脾失调和肝肾亏损，冲任失调是引起乳癖发病的关键病机。

3 乳癖证治

宋金元之后，随着中医学的发展，对乳癖研究的文献渐增，其治疗方法记载渐详。如元·朱丹溪的《丹溪心法》中以消块丸内服，三圣膏和琥珀膏外敷治疗乳癖[20]。明·龚居中《外科活人定本》曰：“何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类，过久则成毒，如初起用灸法甚妙”[21]。明·张景岳《景岳全书》谓“七情损伤??不能全恃药饵”[16]。张氏认为精神疏导疗法应该贯穿于乳癖的治疗之中。清代关于乳癖治疗方法日渐丰富。如《张氏医通》提出用卿鱼膏外敷治乳癖[22]。顾练江《疡医大全》乳痞门中记载了诸多医家有关乳癖的诊治经验，对后世乳癖治法影响较大[23]。

3.1肝气郁滞型和肝郁脾虚型乳癖证治这两种类型乳癖治法医家论述最多，治法上强调疏肝理气，健脾化痰，与当代医家治法相比较，古人所用活血化瘀药物较少。余听鸿曰：“治乳症，不出一气字定之矣，……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通，气行则血行，……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”[11]，由此可见余氏认为乳癖的治疗重在调气。陈远公曰：“有左乳内忽大如桃，又不疼，色亦不赤，身发热，体渐瘦损，人以为痰气郁结也。谁知肝气不舒乎？……治法不必治胃，但治肝而肿自消矣。用加味逍遥散：柴胡二钱，白芍五钱，陈皮五分，当归、栝蒌、半夏、白术、茯神各三钱，人参、甘草、川芎各一钱，水煎服。十剂内消矣。去栝蒌又十剂，不再发矣。此方解肝之滞，肝解而胃气不解而自舒；盖以栝蒌、半夏专治胸中积痰，痰去肿尤易消也。陈远公认为治肝为治疗该病的根本，使用加味逍遥散，实土御木侮，肝解胃气自解，痰气自消[7]。高秉钧的《疡科心得集》中曰：“夫乳属阳明，乳中有核，何以不责阳明而责肝？……治法不必治胃，但治肝而肿自消矣。逍遥散去姜、薄，加栝蒌、半夏、人参主之（此方专解肝之滞，肝解而胃气不解自舒，盖以栝蒌、半夏，专治胸中积痰，痰去肿尤易消也）”[24]。《医宗金鉴》说道：“乳中结核此证乳房结核坚硬……初起气实者，宜服清肝解郁汤；气虚宜服香贝养荣汤。若郁结伤脾，食少不寐者，服归脾汤。外俱用木香饼熨法，消之甚效”[25]。

1.3.2 冲任失调，肝肾亏损型乳癖证治对于此型乳癖的认识，历代医家阐述较多，是目前中医调摄冲任法治疗乳癖和补肾预防乳癖复发等临床经验的理论基础。如《圣济总录》：“妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，或风邪所客则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”[19]。《外证医案汇编》中记载：“乳中结核，虽云肝病，其病在肾”[11]。均强调由肝、肾在乳癖发病和治疗上的重要性。肝肾与冲任二脉关系密切，所以古人在治疗乳癖的方药中使用人参、山药补肾健脾，补益气血。当归、白芍、青皮、香附等疏肝养肝。

4 总结与展望

从上述文献不难看出，气机失调贯穿于乳癖发病的始终，故乳癖病机的基本特点是其起自气病，由气病而生痰湿，血行不利，气血痰相搏而发本病。如高秉钧，余听鸿，陈远公等医家认为肝气郁滞是导致乳癖发生的重要原因，因此提出治疗乳癖不必治胃，治肝则乳癖自消。气血痰日久不化，遂导致肝脾不调，肝肾亏损，充任失调，形成本虚标实证。本虚包括肾虚和脾虚，标实即指气滞、痰浊、血瘀。因此古人治疗该病，多从肝，脾，肾入手，既疏肝理气，健脾化痰，又补益肝肾，调摄冲任。不仅重视内外兼治，还提出了精神疗法。古代医家对乳癖的认知为后世医家研究和治疗本病奠定了基础，我们应该进一步整理古代乳癖的相关文献，发掘有效单方验方，以便提高中医药治疗乳腺增生病的疗效。

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