牛云飞，纪 方，苏佳灿，楼 征，沈洪兴，刘 佳，汪 斌，赵志青

第二军医大学：1 长海医院外科教研室；2 教务处， 上海 200433

八年制内外科总论课程整合教学的研究与实践

牛云飞1，纪 方1，苏佳灿1，楼 征1，沈洪兴1，刘 佳1，汪 斌2，赵志青1

第二军医大学：1长海医院外科教研室；2教务处， 上海 200433

临床医学八年制是我国发展高层次医学教育的方式之一，传统的以学科为中心的课程设置已无法满足教学要求。文章提出通过课程整合使内外科总论部分重复的理论教学内容减少，增加以病例和问题为中心的临床教学内容，使总论部分的教学更具有系统性，提高了教学效果和质量，为高校医学院进行八年制课程改革提供了一种新模式。

课程整合；教学改革；临床教学；探索

随着医学模式、治疗理念、治疗方法与技术的进步，临床医学发展呈现出既高度分化又融合的特征，对医学人才的培养提出了更高的要求。由于传统教学方法和模式存在一些突出的实际问题，如：内外分家、教材重复、师资浪费、相互矛盾，缺乏整体观念，容易导致学生理解混乱，一定程度上影响了教学质量。传统的以学科为中心的课程设置由于不利于学生医学整体观和临床思维能力的培养，已无法满足现代医学教育的要求，也不能适应社会发展对医学人才的要求。因此，合理有效地进行医学课程整合已经成为国内外医学教育者所认同的一个大趋势[1]。近年来，国内医学院校先后都在进行医学教育模式的改革与探索，其中课程之间合理有效的整合已被国内外学者广泛接受[2-3]。第二军医大学开设的八年制临床医学专业至今已有10余年的历史，近年来，我们对临床医学八年制内外科总论课程进行了整合研究和具体实践，现介绍如下：

1 内外科总论课程整合教学的现实依据

临床医学课程教学的理念应该是培养学生规范的分析问题能力和对疾病进行整体思考的问题解决能力。内、外科总论是临床教学的重要组成部分，既往这部分内容由内外科教师分别授课，具体教学过程中内容交叉、重复，缺乏系统性，容易引起初学者治疗决策的混肴和矛盾。以《休克》一章为例，既往将总论、失血性休克、感染性休克归属于外科学，而将心源性休克、过敏性休克和神经源性休克归属于内科学。临床上，这几种类型的休克既可以发生在外科疾病的患者，也可以发生在内科疾病的患者，并无明显界限。现代内科治疗中，介入操作越来越多，经导管的操作不当，会损伤血管或心脏，造成失血性休克，所以失血性休克不会仅出现在外科手术患者中；同样，现在外科患者合并多种疾病的发生率很高，手术做的很完美，术后可能突发心源性休克或神经源性休克导致死亡。内外科总论中的疾病大多数是属于内外科的共性急症，其诊断、治疗和处理上需要内外科的基础知识和技能，也涉及ICU(重症加强治疗病房)的监护和管理，只有通过内外科综合分析、判断、系统的治疗、严密的监护，才能改善患者的生存质量，减少死亡风险。

在八年制内外科总论教学中，打破原有的内、外科分别授课的教学模式，将内外科总论中的内容进行整合，以疾病病理生理为主轴，将同一病症内外科的发生原因，临床表现中的共性与个性之处加以归纳，制定行之有效的治疗流程，才是提高临床诊治水平的有效途径。

2 内外科总论课程整合的方法和培训对象

2.1 整合方法

在原有内外科总论教学大纲的基础上，将负责内外科总论教学的教师召集起来，共同讨论，制定课程整合后的教学大纲。然后，在新大纲的指导下，负责内外科总论教学的教师集中备课，将每一种病症的教学内容整合为四个部分：①理论教学；②CBL(case-based learning)教学；③PBL(problem-based learning)教学；④小班见习教学。理论教学时，采取集中授课的方式，通过教师的讲解、启发、提问，让学生全面掌握内外科总论疾病相关的理论知识，使他们熟悉诊断治疗的基本原则和程序，启发疾病诊断的逻辑思维，理解治疗的基本原则和方法；CBL教学时，教师先提出2个典型病例，学生根据所学的理论知识，检索学习相关资料，再次集中讨论，理论结合实际，让书本知识应用于临床，从临床病例中学到课本上没有讲授的知识；PBL教学时，教师根据学生对典型病例的分析，提出3-5个相关临床问题，学生利用互联网和图书馆资料检索文献，提高文献检索及阅读能力，跟进国内外研究进展，让学生自己参与课程，制定治疗处置的流程及目标值管理；小班见习教学时，可结合视频音像辅助教学，并采取观摩、练习和临床实际操作，以掌握专科体格检查的方法和基本技巧，识别不同类型疾病的临床表现、辅助检查的主要手段，并理解辅助检查的适应范围和异常表现。 归结起来，课程整合的目的是通过内外科四部分整合课程的学习，提高学生掌握临床医学总论部分病症的诊断治疗的整体水平。

2.2 研究对象

以第二军医大学2006级临床医学八年制35名学生为教学对象(课程整合组)，实施课程整合后新的教学方案，与2005级30名采用传统授课方式(传统教学组)进行教学的八年制学生进行比较，对照组已完成内外科总论教学，但还未进入内外科临床实习，考评前两组均给予两周的课程复习。

2.3 教学效果评价

课程整合组在课程结束后两周，对两组学生进行理论、临床诊疗程序、实践操作、逻辑思维能力进行考核。理论部分全面考核疾病发生过程中的原因、机制、诊断、治疗、转归相关的系统性知识；临床诊疗程序考核学生诊断、鉴别、处置的步骤和程序；实践操作考核学生检查、操作的选择及具体的操作能力；逻辑思维考核学生临床诊治决策的逻辑性和思辨能力。采用非参数检验的统计方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

课程整合组的理论考核、临床诊疗程序、逻辑思维能力明显优于传统教学组，P<0.01，差异具有统计学意义。两组实践操作能力无显著差异，但课程整合组在实践操作的逻辑性上优于传统教学组。整合组对疾病诊断的方法、治疗方法的选择、处置的程序及临床医学总论疾病合并症及特殊情况的处理上，优于传统教学组(如图1所示)。

4 讨论

临床医学八年制是我国发展高层次医学教育的方式之一，开展十余年来取得了有目共睹的成就，培养了众多优秀的青年医学人才。尽管众多院校多年来一直在进行教学模式的优化、改革和探索，目前八年制临床教学仍存在一些突出的实际问题，一定程度上影响了教学质量[4-5]，主要表现为：第一，八年制的临床教学模式仍存在“内、外分家”，导致诸多相同的内容在课程教学过程中重复讲解。产生这些问题的原因主要是现阶段使用的教材尽管是八年制专用教材，但其仍然是以二级学科分类方式为基础进行编撰，导致教材出现诸多重复，缺乏实用性，缺少临床思维能力培养的指导性。另外，内外科教学各自为政，缺乏授课内容的交流和沟通，都认为自己所采用的方法是最好的方法，易出现互相矛盾的决策，影响学生的判断能力；第二，内科总论和外科总论涉及到的病种和教学内容具有很大的关联性，又有很大的差异性，分开讲解容易造成学生理解上的混乱，从单一学科角度看问题，学生对同一疾病的理解不易形成整体观念，容易造成理解和诊治上的失误。

近年来，我们在八年制临床教学中进行了内外科总论部分课程整合的改革研究，通过课程的优化整合不仅减少了总的授课时数，而且增加CBL、PBL、临床见习等临床学习的时间，内外科的联合备课及课程整合使八年制学生的学习效率得到显著提高，使他们具备独立分析、思考以及课程外自学的能力。通过比较发现：课程整合组理论考核、临床诊疗程序、逻辑思维能力明显优于传统教学组，差异具有统计学意义。尽管两组实践操作能力无显著差异，但课程整合组在实践操作的逻辑性上优于传统教学组。课程整合后学生对疾病诊断、治疗方法的选择、处置的程序及临床医学总论疾病合并症及特殊情况的处理上，也优于传统教学组。

该研究针对现阶段八年制临床医学教育改革最为困难的核心部分-内外科总论课程体系(临床医学概论)进行探索，通过课程整合使内科学与外科学总论部分教学中重复的内容明显减少，提高了教学效果和质量，为学生自学和实践教学提供更多的条件，并由此带动相应系列教学改革和创新。课程整合的优点在于打破了原有以学科为中心的课程体系，淡化了学科界限，注重医学课程的交叉融合，以培养临床能力为核心，将原有诊断学、病理学、内科学和外科学等课程知识进行了深入的整合， 这为高校医学院进行八年制课程改革探索提供了一种新模式。

[1]Eisenstein A,Vaisman L,Johnston-Cox H,et al.Integration of basic science and clinical medicine: the innovative approach of the cadaver biopsy project at the Boston University School of Medicine[J].Acad Med,2014,89(1):50-53

[2]Dyrbye L N,Starr S R,Thompson G B,et al.A model for integration of formal knowledge and clinical experience: the advanced doctoring course at Mayo Medical School[J].Acad Med,2011,86(9):1130-1136

[3]Beech D J,Domer F R.Utility of the case-method approach for the integration of clinical and basic science in surgical educ[J].J Cancer Educ,2002,17(3):161-164

[4]林寒，徐茂锦，陈剑伟，等.以器官一系统为中心的临床医学课程整合在八年制教学中的应用[J].中国医学教育技术,2014,28(3)：315-317

[5]万学红，卿 平，石应康.“从树干到树叶”：医学八年制课程整合的探索与实践[J].中国循证医学杂志，2009,9(4)：367-370

Research and practice of integrated course teaching of surgical and medical pandect for eight-year medical students

NiuYunfei1,JiFang1,SuJiacan1,LouZheng1,ShenHongxing1,LiuJia1,WangBin2,ZhaoZhiqing1

1DepartmentofSurgicalTeachingandResearch,ChanghaiHospital;2AcademicAdministrativeAffairs,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Eight-year medical education is one way of developing higher medical education in China. The traditional subject-centered curriculum cannot meet the requirements of teaching. This paper proposes course integration to reduce the overlapping theory of surgical and medical pandect and increase clinical teaching content of case-based and problem-based learning. This can make the pandect teaching more systematic, improve the teaching effect and quality, provide a new mode for curriculum reform of eight-year program at medical colleges and universities.

course integration; teaching reform; clinical teaching; exploration

“第二军医大学教学研究与改革项目及卓越军医培养体系研究计划(CMC2014003)”；第二军医大学教学改革重大项目(JYA2012009);长海医院教学改革面上项目(CHJG2013009)资助。

2014-11-12

牛云飞(1976-)，男，山西临汾人，博士，讲师，主要研究方向：微创外科教学方法与改革。

汪斌(1977-)，男，江西南昌人，硕士，主治医师，主要研究方向：医学教育管理和教学研究。 电话：021-31161580；E-mail:nyflying126@126.com

G642.0

A

1004-5287(2015)02-0210-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201502030