侯宇辉程娜娜

（山东省济宁市中医院内分泌科，济宁272000）

从肝脾论治2型糖尿病探析※

侯宇辉程娜娜

（山东省济宁市中医院内分泌科，济宁272000）

传统认为糖尿病的发生多与肺、胃、肾密切相关，辨证多以阴虚燥热为纲，本文根据历代中医文献对消渴病的论述及济宁地区的生活习惯，结合临床实践和肝脾的病理生理特性、肝脾的相互关系，阐述肝脾在发病中的重要性，提示肝郁脾虚为2型糖尿病致病的重要病机，提出以疏肝健脾为法治疗2型糖尿病，结合现代生化指标初步解释治疗原理。举验案1例。

消渴病；中医药疗法；疏肝健脾；糖尿病

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病，由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致的糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍。至2008年全国总糖尿病患病率（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别是9.7%和15.5%［1］。其中，大部分诊断为2型糖尿病，中医内科常根据症状将其归属为“消渴”范畴，认为病位在肺、胃、肾三脏，基本病机为阴虚燥热，治以滋阴、清热、润燥。现代2型糖尿病的诊断依据血糖水平，临床部分患者在发病时或积极降糖治疗后，均见“三多一少”症状不明显，或者是以多食、多饮为突出表现，本文结合济宁地区居民的生活习惯及体质特点，深入研究中医文献有关消渴的学说，对病史较短的2型糖尿病以疏肝健脾论治，获得满意疗效。

1 理论基础

《黄帝内经》对消渴病的论述，散见于多处，其中消渴之名，二书中仅一见，《素问·奇病论》［2］：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，末句消渴二字在晋代皇甫谧中引作消瘅，可见消渴与消瘅同义。《灵枢·邪气脏腑病形》中说：“肝脉急甚者为恶言……微小为消瘅”，《素问·奇病论》篇云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这为肝脾论治消渴病提供了理论基础。至汉张仲景则于《伤寒论》厥阴病记述：“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热，饥不欲食”。黄元御《四圣心源》延续张仲景的思想，继续以厥阴少阳表里经的角度阐述消渴的病机：“厥阴风木与少阳相火，相为表里，风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏……脾陷胃逆，二气不交，则消病于上而淋病于下。”此处“脾陷”是“肝脾之陷”，“胃逆”是“胆胃之逆”。张锡纯在治疗消渴时，于降胃之时佐以升肝疏肝之品，求其升降相应而趋于平衡。从治疗的角度证实脾肝与消渴病的密切关系。

2 肝郁与2型糖尿病发病关系探讨

糖尿病的“黎明现象”日益引起了人们的重视，这种现象发于中医的肝气当令的平旦之时，病于肝气当令。《刘河间·三消论》说：“消渴者，耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。肝主疏泄，调节精神情志，肝郁日久可波及上下左右，使肺、胃、肾等脏腑功能乖乱。肝气郁结，上灼于肺，肺阴被耗，津液干涸，形成上消。郁久化火，肆虐中宫，胃阴被灼，食人即化，消谷善饥，从而形成中消。精神因素在糖尿病及其并发症中的重要作用，近年来已被医学界重视。现代医学认为伴有精神的紧张、情绪的激动、心理压力以及突然的创伤等，可起生长激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺素，肾上腺皮质激素等拮抗胰岛素的激素分泌增加，而使血糖升高，而精神情志为肝所主，也为从肝论治糖尿病提供了现代的理论依据。临床常见糖尿病患者有烦躁、情绪激动、失眠等表现，甚至有调查表明糖尿病患者中抑郁症状普遍存在［3］，肝失疏泄而致消渴与情志失常往往互为因果，现代人的生活节奏加快，生活压力大，由于紧张、焦虑，而出现失眠、便秘、头痛、月经不调，应激事件使患者处于应激状态，不能缓解则成为肝气郁结。“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。

3 脾虚与2型糖尿病发病关系探讨

《素问·奇病论》论述脾瘅充分说明过食肥甘在消渴发病的作用。肥指各种油腻的食物，包括煎炸、烧烤、涮肉等；甘味可泛指各种美味甜食、碳酸饮料等；肥甘还包括各种垃圾食品，膨化食品等。本地区属于典型的鲁菜系区域，高热量高盐饮食习惯盛行，过食肥甘已经成为T2DM形成的基础。脾主运化，为气血津液生化之源。脾气虚弱，不能上输津液于唇舌，则口渴多饮，脾气虚弱，不能为胃行其津液，清气不升，浊气不降，气机郁滞，郁而化火，火起津亏，则消谷善饥。脾的运化功能是对消化系统功能高度概括，包含了胰腺的作用，胰腺的分泌消化酶与“脾主化生精微”的功能相对应，胰腺参与体内水液代谢与中医“脾主运达升清”的功能相似。因此，糖尿病患者胰岛素相对或绝对不足即是脾转输五谷之气能力下降，津液停滞为湿，肥甘厚味蕴而为热，湿热交结而脾虚失运，发为消渴。

4 典型病例

李某某，男，41岁，住济宁市唐口镇。2014年9月16日初诊。主诉：口渴多饮1年。患者既往体健，食欲好，工作能力强，身居要职，3年前体检发现糖尿病，长期服用二甲双胍0.5，3次/d，血糖仍不能良好控制。刻下症：情绪低落，倦怠乏力，口渴多饮，心烦易恼，食少痞满，肢体困重，入睡困难或噩梦，舌暗苔白腻。诊查：糖化血红蛋白8.3%。辨证：肝郁脾虚。治法：疏肝健脾。处方：生黄芪30 g，山萸肉30 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，柴胡9 g，白芍15 g，酸枣仁30 g，山药30 g，葛根15 g，桑叶15 g。14剂。9月26日二诊，服药十剂，口渴减轻，自述体力好转，情绪稳定。10月6日三诊，身体无明显不适，纳眠可。停止中药口服。12月16日四诊，无明显不适，糖化血红蛋白6.1%。嘱其坚持饮食控制、适当运动，保持心理平衡。3月后再次来就诊，病情仍持续稳定，空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白化验均在理想范围。

按语：肝属木主疏泄，脾属土主运化，肝调一身气机，脾胃为气机升降枢纽，肝胆系与脾胃系的关系均包含在肝脾关系中。脾主运化，赖肝胆少阳之气升发，肝主疏泄，泌胆汁入胃肠以助消化，脾胃生成水谷精微上承于肝以滋肝木。本方以生黄芪、山药为君，大补脾肺之气，平补脾肺肾气阴，黄芪能助少阳生发之性。茯苓、薏苡仁因性甘淡，祛湿无燥烈之敝，另有健脾之功；柴胡、白芍药是疏肝解郁养血的药对，补肝体助肝用，四者用为臣药，山萸肉可敛欲脱之肝气元气，应用以补益肝阴，收相火，使木根归水。酸枣仁收敛养阴安神，“卧则血归于肝”，睡眠安好，肝血得归，用为佐药，葛根为风药，助脾胃上承清气，用量宜小，桑叶轻灵透散，吴塘曰“得箕风之精”入肝经，可去少阳气热又能升达清阳，两者为使药。全方共奏健脾滋阴，养阴疏肝之功。

现代研究表明具有养阴疏肝法可以降低糖尿病大鼠的血糖，其机理可能与降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有关［4］，而健脾养肝可改善机体的糖代谢紊乱状态，提高胰高血糖素肽-1水平［5］。肝郁脾虚证的病人多因情志不遂致病，心思细腻敏感，肝藏魂，脾藏意，郁怒伤肝，忧思伤脾。而肝气疏达脾气健旺之后，肝魂得安，脾意得藏，情志与脏腑生理功能相互促进，正所谓病情者当以情解之，情志和畅更有利于病情恢复。

［1］Yang W，Lu J，weng J，et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）:1090-1101．

［2］唐·玉冰.黄帝内经·素问［M］.北京：人民卫生出版社，1956:98

［3］马宁祥，陈小珍，赖静波.糖尿病患者伴发抑郁症状的调查［J］.江西医药，2007，42（6）:530-531.

［4］王晓敏，周志愉，施翠芬，等.一贯煎对2型糖尿病大鼠血糖、IL-6及PI3K的影响［J］.时珍国医国药，2013，24（1）：267-258

［5］李艳君，武艳丽，云长海，等.消渴汤方剂对2型糖尿病大鼠GLP-1分泌的影响［J］.解剖科学进展，2005，43（44）：43-44.

Analysis of Treatment Based on Liver and Spleen for Type Ⅱ Diabetes

HOU Yuhui，CHENG Nana
（Endocrinology Department，Jining Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Province，Jining 272000，China）

Traditionally diabetes is closely related to lung，stomach and kidney，dryness-heat yin deficiency is the key link of syndrome differentiation.According to ancient Chinese literature of Diabetes and lifestyle of Jining area，combining clinical practice，characteristic of physiology and pathology of liver and spleen and relation of liver and spleen，explained the importance of the liver and spleen in the pathogenesis of exposition，pointed out that stagnation of liver qi and spleen deficiency was the important pathogenesis of type Ⅱ diabetes，proposed soothing liver and strengthening spleen was used to treat type Ⅱ diabetes，and biochemical indicators were applied to illustrate theory of the treatment.At last，one case was presented.

consumptive thirst；therapy of TCM；soothing liver and strengthening spleen；diabetes

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.006

1672-2779（2015）-09-0013-02

：张文娟本文校对：曾艳华

2015-03-30）

山东省济宁市中医药科技发展项目（No：ZK2013-19）