王跃娟 陈继红

（南京中医药大学附属江苏省中医院肾内科，南京 210029）

孙伟教授益肾活血清利法治疗老年慢性肾脏病学验探讨※

王跃娟 陈继红*

（南京中医药大学附属江苏省中医院肾内科，南京 210029）

我国人口老龄化现象严重，老年人是CKD的高危人群，老年慢性肾脏病的发病率日益攀升，并且老年人已成为新透析的主要人群，是中国今后CKD防治的重点。江苏省中医院肾内科孙伟教授认为“肾为先天之本”，肾虚是衰老的主要原因，湿热与血瘀相互作用是CKD发生、发展的重要机制，创立“益肾清利活血”大法治疗老年慢性肾脏病，益肾法即维护肾气，扶正固本；清利即清湿热、利小便；活血即流畅气机、彰显肾气。此法应用于临床，具有显著疗效。

老年慢性肾脏病；肾虚湿瘀；益肾清利活血大法；验案

孙伟教授是南京中医药大学肾内科主任、全国著名中医肾病专家，南京中医药大学教授、博士生导师，师从国医大师朱良春教授，从医30余载，长期从事肾脏病的理论和临床研究工作。现将孙师治疗老年肾脏病的主要思想总结如下，期待与广大同道交流。

年龄是CKD发病的重要危险因素。据美国国家卫生统计中心（NCHS）组织的美国健康和营养评价调查研究NHANESⅢ（1988—1994） 和NHANES（1999—2014）[1]调查15 000余人的资料显示，60岁以下CKD患病率为10%左右，而大于60岁以上的人群CKD发病率达20%以上；75岁以上人群达50%左右。

2014年初，民政部门公布调查数据，我国60岁以上老年人数量已超过2个亿，占总人口的14.9%；预计至2020年，我国老年人将占人口总数的17%以上；到2050年将达到31%，人口老龄化目前已经成为我国社会的显著特点之一。由于老年人增加，老龄患者各种急、慢性疾病也呈上升趋势，其中老年慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 患者也越来越多。

老年人是CKD的高危人群，并且老年人已成为新透析的主要人群，是中国今后CKD防治的重点。我国一般普通人群CKD的发病率在10%～13%，65岁以上老年CKD的患病率约为30%～50%[2]。纠正危险因素，降低老年人CKD发生率，延缓老年CKD进展至终末期肾病，提高老年终末期肾病的治疗有效率是今后CKD防治工作的重点。

1 西医病因

老年CKD的发病通常与糖尿病、高血压、粥样硬化性肾动脉狭窄引起的缺血性肾病以及药物性损害引起的肾小管间质性疾病相关。老年原发性肾小球疾病最常见的临床类型是肾病综合征和慢性肾炎，最常见的病理类型为膜性肾病、微小病变和新月体性肾炎；老年继发性肾小球疾病最常见的是糖尿病肾病、高血压肾损害、肾淀粉样变性及血管炎。

2 发病特点

老年CKD的临床表现与非老年人基本相同，但老年CKD以下表现更为突出：

2.1 心血管并发症较多 心血管疾病（CVD） 是CKD患者的常见并发症，亦是首要死亡原因。在血肌酐≥1.7 mg/dl的病人中约58%CRF患者死于CVD，CKD心血管病死亡率是普通人群的15倍以上，在老年人中尤为突出。其心血管并发症包括心包炎、心肌病、心力衰竭，高血压以及代谢异常引起的心脏损害。

2.2 营养状况较差 老年人肠道粘膜、绒毛萎缩，消化吸收功能减退，容易出现营养不良。有人统计，我国血液透析死亡患者中1/3以上有恶病质。

2.3 贫血较重 老年CRF患者贫血一般较重，且常较早出现症状，可能与营养不良，毒素对造血功能影响较大等有关。

2.4 神经系统症状多见 老年人多有脑动脉硬化，脑血流量下降，脑组织供血不足，当水、电解质紊乱、贫血及酸中毒时，容易出现神经系统表现。

3 中医病因病机

中医认为，原发性肾小球疾病与肾关系最为密切，而继发性肾小球疾病则因他脏及肾，与五脏都有联系。临床上常见虚实夹杂，标本同病。本虚指肺、脾、肾功能失调及气、血、精、阴、阳的亏虚，但肾气不足为其根本。临床上常见诱因有外感、情志、瘀血、水湿、热毒、湿热等，但以瘀血内阻和湿热壅滞影响最大。湿热内蕴，久必伤肾，湿热留着肾府则腰痛；影响肾之封藏，则精气下泄，尿中出现蛋白；湿热伤及肾中血络，脉络破损，血不归经则见血尿[3-5]。

湿热既是病因，是病变进展的病理产物，同时又是症候表现。瘀血的产生，肾络的瘀阻可由多种原因引起，但以脏腑功能紊乱为主。总之，老年CKD发病以肾虚为根本，湿瘀互结是病情进展和加重的重要病理因素。

4 “益肾活血清利法”治疗老年性CKD

4.1 平补肾元 兼顾五脏 肾元是肾中的精气，肾精转化为肾气，包括肾阳和肾阴两方而，其中肾阴是肾脏功能活动的物质基础，肾阳是肾功能活动的动力。益肾法即维护肾气，扶正固本，避免触发因素。维护肾气以补益肾元为主，用药以平补肾元为先。这也是治疗老年CKD的根本原则。在治疗上，治肾脏的同时还应兼顾他脏，特别是重视调理脾胃，因为老年人肾气自衰，脾胃功能亦日益减退。肾病日久，脾胃功能更为虚弱。调理脾胃，不仅可以后天补先天，且脾胃功能健运也能更充分地发挥补益药的作用[3，4，5]。

益肾法为治疗慢性肾脏病的基本治法，需长期用药，宜以平和益肾之药为主，孙师常用山萸肉、杜仲、川断肉、山萸肉、枸杞子、桑寄生、菟丝子等；阳虚明显者选用干姜、肉桂、附片、仙灵脾、威灵仙；补肾必健脾，而且药物疗效的发挥亦依赖于脾胃的功能，健脾益肾常用药：黄芪、党参、炒白术、淮山药、薏苡仁等。临床上气阴两虚型患者多见，用药宜甘淡平和，慎用温燥及苦寒之品，必要时只能短期运用，中病即止。

4.2 清利活血 阻断进展 治标分清湿与瘀，祛湿当分湿重热重。清利即清湿热、利小便（减少炎症刺激，抑制炎症介质，调节免疫反应等的释放）。常用利湿法有疏表利湿、利水渗湿、清热利湿、活血利湿、攻下利湿、温阳利湿、滋阴利湿、健脾利湿等法。老年肾脏病者由于肾气自衰，正气不足，极易导致血气运行不畅而郁滞。因此，老年CKD应注意活血，即流畅气机，彰显肾气（改善血循环，抑制增生，防止硬化）。常用活血法有补气活血、滋阴活血、化湿活血。

湿瘀互结是慢性肾炎病情缠绵难愈、迁延反复的根本病理变化，清利活血并用应贯穿于治疗的始终，能更好地改善病情。常用兼有活血利水与凉血止血的药物有马鞭草、益母草、荠菜花、荔枝草、凤尾草等；偏于清热解毒者：蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、青风藤；既可利尿消肿又能解毒活血者：车前草、白茅根、葎草、石韦、土茯苓、鸭跖草、淡竹叶。

4.3 巧用泄浊 延缓肾衰 对于慢性肾衰的治疗，泄浊法是基本治法之一。但是对于老年人肾衰者应勿用攻伐，老年用药“任有外邪，忌大汗吐下，宜平和药调之。”因此，老年患者运用泄浊法时，应把握泻下的程度，避免过用。具体治法有：

行气泄浊：泻下药与行气药合用，一则行气药能宽肠、推荡积滞、增强泻下之力，二则可使气机通畅，平息气滞诸症。

活血泄浊：就是在活血化瘀药中配以导下泄浊药物，如大黄与活血化瘀药相伍相互促进，活血化瘀药可以改善血液循环，有利于泻下药作用的发挥，而泻下药也能促进血运障碍的改善和恢复。

利湿泄浊：水湿停蓄体内或寒热相结产生胸水、腹水等，可用泻下逐水药与利湿泄浊药相伍，使水湿之邪从大小便分利，间接达到消除积水的目的。如泻下药与利湿之葶苈子、防己等配伍即能达到治疗效果。可辨证应用五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、真武汤、实脾散以及萆薢分清饮等。

清热泄浊：泻下药与清热药合用，从而减少大肠对细菌毒素的吸收，更有利于对疾病的治疗和机体的康复，尤其对于病位偏表偏上，或表里同病者，若单纯泻下则里热不清，热毒不除。泻下药与清热药同用，可使热邪内清外散，清上泻下而解，如泻下药与黄柏、银花、连翘等合用。

4.4 辨证辨病 中西合璧 治疗CKD应辨证与辨病相结合。临证中首先应分清标本，肾虚以腰酸、乏力、疲倦为辨证要点；湿热以水肿、恶心呕吐、舌苔黄腻为辨证要点；瘀血以病久、痛经、腰痛固定、舌质有紫气或瘀点瘀斑为辨证要点；浊邪以血肌酐升高、苔厚腻等为辨证要点。本虚应明确有无肺脾肝等脏腑兼证，标证需分清湿与瘀的偏重。临床上无自觉症状者，从病理微观上看，其病理病变仍在进行，对于此类患者当从健脾益肾着眼，基于“治未病”的思想，酌情选用清利活血兼有的药物。

在益肾清利活血主方的基础上，肾穿刺病理示非活动性变化，纤维化明显者，应加强活血化瘀软坚，如桃仁、红花、川芎、海藻、昆布等；病理示炎细胞浸润、系膜细胞及基质增生处于活动期者应清利活血并重，适当加强解毒之效，如蛇舌草、荔枝草、半枝莲、土茯苓等；蛋白尿明显者多酌情选用僵蚕、猫爪草、青风藤等，难以控制者可加用全蝎、蜈蚣、干地龙等虫类药物；血尿为主者酌情使用葎草、荠菜花、青风藤、旱莲草、仙鹤草、茜草等。4.5基本方 根据CKD“肾虚湿（热）瘀”、“本虚标实”的病机，结合现代医学研究，首创“益肾清利活血”大法，在此基础上创立了由生黄芪、太子参、炒白术、苏梗、泽兰、虎杖、石韦、广郁金、川芎、炒当归、怀牛膝、六月雪、土茯苓、制大黄等组成的基本方。

方中生黄芪升补脾气、固表止汗，太子参补气生津、健脾养胃，白术重在益气健脾、化湿利水，参术芪配对，肺脾得补，中土健旺，气血生化有源，既可培旺正气，又可使水患得制；郁金行气解郁、活血止痛，当归养血活血，川芎活血行气，三药伍用，共奏活血祛瘀、养血和血之功；泽兰泻利小便、清湿热，虎杖活血解毒、清热利湿，配伍可解湿热之邪；六月雪清热利湿、舒筋活络，土茯苓解毒除湿、利关节，二药共奏解毒利湿之效；制大黄泻下通浊，活血祛瘀。诸药合用，共奏益肾清利活血之功。

4.6 验案分析 患者张某，男，65岁。慢性肾功能不全病史5年。目前血肌酐240 ummol/L，既往2-糖尿病病史5年，高血压病史30余年，血压控制欠佳，痛风病史5年。2012年起长期在孙师门诊口服中药治疗，平时尿蛋白波动在0～2+，肾功能稳定。2014年3月至孙师门诊就诊，近期较劳累，晨起眼睑浮肿，四肢乏力，双下肢轻度凹陷性水肿，纳食可，大便成形，夜尿1～2次，舌淡红，苔薄，脉细弦。血压160/88 mmHg。实验室检查示：尿常规：隐血2+，蛋白尿3+；血生化：谷草/谷丙22/13 U/L，白蛋白26.6 g/L，尿素氮24.27 mmol/L，血肌酐448.3 umol/L，血糖6.8 mmol/L，血钾5.62 mmol/L， 二氧化碳结合率19.7 mmol/L，尿酸571.7 mmol/L，磷2.28 mmol/L；血常规：红细胞2.92×1012/L，血红蛋白95 g/L。证属脾肾亏虚，湿瘀互结，治宜益肾健脾，清利活血。处方：生黄芪30 g，潞党参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，广郁金15 g，川芎15 g，莪术15 g，炒当归15 g，荔枝草30 g，凤尾草20 g，鬼箭羽20 g，藤梨根30 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，石韦20 g，车前草15 g，厚杜仲20 g，怀牛膝15 g，14剂水煎服，每日一剂，降压、降糖措施继前。

二诊：患者颜面及双下肢水肿减轻，偶泛酸，尿沫仍作。舌淡红，苔薄，脉弦。复查尿常：隐血2+，蛋白尿+，血压130/80 mmHg。考虑中焦湿热，原方加川连3 g以清热泻火解毒，再进14付。

三诊：诸症好转，颜面及双下肢水肿不显，纳寐可，尿沫少，二便尚调，舌淡红，苔薄，脉细弦。复查尿常规：隐血2+，蛋白尿+，肾功能：尿素氮14.2 mmol/L，血肌酐320 ummol/L，血钾5.1 mmol/L，尿酸520 mmol/L，血压140/85 mmHg。原方方去怀牛膝、川连继服28付，继续门诊调理、随访。

[1]U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control and Prevention National Center for Health Statistics.National Health and Nutrition Examination Survey Biospecimen Program:NHANES III(1988-1994)and NHANES(1999-2014）：DHHSPublication No,2015，7:1-13.

[2]蔡广研，陈香美.重视老年慢性肾脏病的诊治与预防[J].中国实用内科杂志，2014(12):1133-1134.

[3]张琳琪，孙伟.孙伟教授治疗慢性肾脏病立足益肾清利活血法之阐微[J].中华中医药杂志，2011(12):2900-2902.

[4]王鑫，孙伟.益肾清利活血方联合雷公藤多苷片治疗慢性肾脏病(CKD)4期患者临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2013(8):198-200.

[5]胡岚.益肾清利活血法治疗慢性肾小球肾炎的临床疗效评价[D].南京：南京中医药大学，2014.

Discussion on the Proved Case of Professor Sun Wei in Treating Senile Chronic Kidney Disease by Nourishing Kidney and Clearing Heat-dampness as well as Promoting Blood Circulation Method

WANGYuejuan,CHENJihong
(Department of Nephrology,JiangsuProvinceHospitalof TCMaffiliatedtoNanjingUniversityof ChineseMedicine,Nanjing210029,China)

The phenomenon of aging population in our country is serious,the elderly are at high risk of CKD,the incidence of elderly patients with chronic kidney disease is escalating,and the elderly has become a major population in new dialysis patients,which is the focus of CKD prevention in future.Professor Sun Wei in Department of Nephrology of Jiangsu Province Hospital of TCM claimed that"kidney is congenital",kidney deficiency was the major reason of aging,and the interaction of dampness heat and blood stasis was an important mechanism in occurrence and development of CKD.So he created the nourishing kidney and clearing heat-dampness as well as promoting blood circulation method for senile patients with CKD.Nourishing kidney namely is to maintain kidney function and strengthening and consolidating body resistance,clearing heat-dampness is to remove heat－dampness,and promoting blood circulation is to flow qi movement and highlight the kidney qi.This method wass used to clinical practice,which had significant effect.

senile chronic kidney disease;kidney deficiency and dampness and blood stasis;nourishing kidney and removing dampness as well as promoting blood circulation;proved case

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.012

1672-2779（2015）-22-0022-03

江苏省临床医学科技专项——重点病种的规范化诊疗研究：基于“肾虚湿瘀”理论延缓慢性肾脏病（CKD3期）进展中西医优化方案研究及推广应用（No：BL2012032）

*通讯作者：cjhnj2005@126.com

2015-08-28）