沙统一，白晶

（1.长春市公安局 朝阳区分局刑警大队，吉林 长春130061；2.中国人民财产保险股份有限公司 吉林省分公司，吉林长春130061）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

钉板打击致颈内动脉海绵窦瘘法医学鉴定1例

沙统一1，白晶2

（1.长春市公安局 朝阳区分局刑警大队，吉林 长春130061；2.中国人民财产保险股份有限公司 吉林省分公司，吉林长春130061）

法医临床学；创伤；颈动脉海绵窦瘘

1 案例

1.1 简要案情

伤者王某，男性，39岁，既往体健。2008年2月14日中午11：30许在本屯被他人用一块带钉子的木板打伤头部。伤后意识不清，醒后自觉头痛、头晕、恶心、呕吐，进而嗜睡，无抽搐发作及两便失禁。遂以“外伤后嗜睡2h”入住当地医院。查体：嗜睡状态；双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝，右眼结膜充血，右眼球活动不能，视力无光感；枕部可触及肿块，触之有波动感，额部见皮肤创。头颅CT示：左侧脑室出血。诊断：左侧脑室出血；枕部头皮下血肿；额部头皮创；颈内动脉海绵窦瘘可能。入院后病情进行性加重且无法明确诊断，于当晚转至某大学第二医院。

1.2 病史摘要

2009年2月14日某大学第二医院病历记载：被他人打伤后意识障碍、右眼失明10h急诊入院。查体：BP 16.0/9.33kPa（120/70mmHg），GCS 13分；神志朦胧，躁动；左颞部长约2 cm创口，枕部头皮肿胀；双眼睑肿胀，右眼球固定、突出；右瞳孔散大，直接、间接对光反射消失，左眼动眼神经瘫、视力光感，瞳孔直接对光反射迟钝；双眼动脉收缩期闻及杂音，项强3横指，四肢肌力5级，肌张力正常，右侧Babinski征阳性。

2月14日眼眶和视神经管及头颅CT扫描示：右侧蝶窦上壁骨折，左侧颞骨骨折，有小碎片，右侧蝶窦上壁骨质不连续，窦腔内高低混合密度影，脑室内高密度影。

入院后根据病史、体征及影像学检查结果高度怀疑为创伤性颈内动脉海绵窦瘘，经数字减影血管造影（Digital Substraetion Angiography，DSA）明确诊断为颈内动脉海绵窦瘘，遂放置两枚1号球囊闭塞左颈内动脉海绵窦瘘，但因球囊被碎骨片刺裂脱入海绵窦，第一次球囊闭塞失败，又经再次球囊闭塞成功。闭塞后患者症状明显好转，术后临床症状消失，突眼减轻，听诊眼球及左颞部杂音消失，治愈出院。

2 讨论

创伤性颈内动脉海绵窦瘘（traumatic carotid-cavernous fistula，TCCF）是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支因外伤破裂直接与静脉交通，形成动、静脉瘘，其原因常为颅底骨折所致，在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。由于颈内动脉海绵窦段被其出、入口处的硬脑膜牢牢固定，故当骨折线横过颅中窝或穿行至（窦）旁时，即可撕破该段动脉或其分支。有时亦可因骨折碎片、穿透伤或飞射物直接损伤而造成。据统计，75%以上的颈内动脉海绵窦瘘均为外伤所致。受损的动脉或当即破裂或延迟破裂，故伤后动、静脉瘘症状出现的时间不一，急者立即出现，迟者数日、数周不等，常有一无症状的间歇期而后发病[1]。

颈内动脉一旦破入海绵窦内，不仅因受损血液直接流入静脉系统形成短路，引起所有汇入海绵窦的静脉怒张，而且由于瘘口的盗血，使颈内动脉所属各支血流逆流，造成有关的区域缺血，严重时可出现脑功能损害和颅内压增高，甚至因动静脉瘘大量分流而致代偿性心脏扩大。有时出血经颅底骨折缝流入蝶窦，可引起致命的大量鼻衄。若出血进入蛛网膜下腔，则将导致急性颅内高增压，终因脑疝死亡。由于眼静脉、蝶顶窦、外侧壁及基底静脉回流受阻，于伤后24 h之内，即有患眼球结膜充血、水肿、外翻，眼球前突伴有与心跳一致的搏动。此时在患侧眼眶、颞窝、额部等处听诊，可闻及吹风样杂音及猫喘样震颤。因为通过海绵窦的颅神经受压，约有70%的病人眼球运动受限，严重时可导致结合膜炎、角膜溃疡、眼球受压及视神经萎缩，甚至失明。此外，尚有部分病人，可因海绵窦间较大，两侧交通甚易，而出现双眼症状和体征[1]。

颈内动脉海绵窦瘘既有创伤性又有自发性，在法医鉴定中应注意创伤性与自发性者相鉴别：（1）自发性颈内动脉海绵窦瘘一般均没有外伤史；（2）自发性者往往由于颈动脉窦内段的管壁病变、感染、动脉硬化、动脉瘤或海绵窦区硬膜上动脉畸形的破裂造成，有自愈可能；（3）自发性颈内动脉海绵窦瘘往往突然起病，可在从事劳动、用力大便、情绪激动时发病，也可完全没有任何诱因。相应的，创伤性者一般有明确的外伤史，其症状和体征可在伤后24 h内出现，也可晚至伤后数日、数周或数月出现。因此，鉴定时须首先对是外伤性还是自发性颈内动脉海绵窦瘘进行鉴别，对伤病共存的还要分析伤与病的因果关系，在此基础上再依据鉴定标准相关条款，给出明确的鉴定意见。

本案中，伤者系既往体健的中青年男性，头部外伤史明确，伤后当即出现眼部症状，于眼部可闻及血管杂音，经DSA检查及介入手术确诊并治愈，故其符合创伤性颈内动脉海绵窦瘘诊断。

[1]王忠诚.神经外科学[M].第3版.湖北：湖北科学技术出版社，1999：366.

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.024

1671-2072-（2015）02-0119-02

2014-05-27

沙统一（1973—），男，主检法医师，主要从事法医临床学研究。E-mail：gzlty@sohu.com。