张岫竹，张连阳，陈 洪

创伤医学体系建设
——来自美国的经验与启示

张岫竹1，张连阳2，陈 洪3

目前，美国创伤救治系统被认为是系统、高效的创伤救治模式之一。笔者首先分析了美国创伤救治体系发展的历史、经验以及目前存在的关键问题；从创伤流行病学特征的角度，探讨我国创伤救治体系不能“生搬硬套”美国经验的原因；从学科发展角度，提出创伤医学尚未列入我国学科体系，并已成为制约创伤临床救治能力增强的关键因素之一；从人才培养角度，结合美国创伤医师培训中存在的主要问题，对我国创伤医学体系建设的未来规划提出建议。

创伤医学；创伤救治模式；流行病学特征；医师培训

战争是任何机构都不能复制的研究机遇，从美国的创伤医学发展史看，战伤救治是创伤救治的源动力，创伤救治是战伤救治能力提升的支柱。美国创伤医学中心建设的进展紧紧跟随着美军历史上各次战争的步伐。总结近十多年来伊拉克与阿富汗战争战伤救治的经验，美军表示战场就是创伤研究最好的实验室[1]，北美地区创伤医学中心的成长历程从侧面反映了美军战伤救治的发展过程[2]。

长期以来，美国创伤医学中心的建设与战伤救治的发展互为支撑。美国创伤医学中心的早期建设可被视为“战伤救治在平时创伤救治的延伸”；发展至今，平时创伤医学中心各层次的研究成果、临床救治的成功经验，以及在此基础上的平时创伤救治模式的演进更是反哺于战伤救治。近年来，美军在阿富汗与两次伊拉克战争中战伤死亡率历史最低的关键经验为“战术战伤救治(tactical combat casualty care，TCCC)”，即在战场环境中提供“院前救治”，其最显著的特点是战伤的特殊性与战术环境的复杂性，它们使医学干预的决策更加困难[3]。美军在近十多年来的各次战争中能成功高效实施TCCC的重要原因，可归结为美军战场各医疗队主要核心人员的职责定位，未执行任务时，作为军队预备役人员就职于Ⅰ级创伤医学中心，从事创伤救治；执行任务后，能够直接提供与平时创伤救治水平相当的医疗技术。从这个角度来看，美国创伤医学中心不仅是美军战创伤救治的培训基地又是后备力量储备基地。而战场中高效的战伤救治极大地推动了创伤医学发展，同时成为创伤医师提升创伤救治技能与理念的超级实验室。被美国创伤救治视为经典教科书的《创伤》(第7版)中明确归纳了美国20世纪70年代创伤救治开始迅速发展的关键原因，包括大量外科医师从越南战场回国以及美国三军勤务卫生大学(Uniformed Services University of the Health Sciences)主导下军事医学领域的拓展[4]。德国兰德斯吐尔区域医疗中心(Landstuhl Regional Medical Center, LRMC)开展了一项“高级访问外科医师”计划，被认为对平时创伤救治培训、科研以及临床救治水平的提高均有重要作用与意义。此外，该项目还促使地方医院接纳更多的军队医师，且一半以上的地方创伤医师在结束后仍然与军队创伤医师保持紧密联系[5]。

“人-技术-理论”在基础架构上的融合是美国创伤救治水平领先的关键。医学的不断进步与战伤救治经验的积累互为补充，为战伤救治取得革命性进步奠定基石。这对我国创伤医学体系建设有诸多值得借鉴之处，笔者将主要从以下几个方面进行阐述。

1 鉴于中美两国创伤流行病学特征的明显差异，我国建设创伤医学中心的思路不能沿用“美国”模式

根据2013年美国国家创伤数据库的年度报告显示，火器伤在全美创伤医学中心的收治率为5%左右，但因伤病死率达16.2%，为交通事故与摔伤的4倍左右。Ⅰ级创伤医学中心收治火器伤比例可高达10%以上[6]，2007年，全美发生了31 224例火器伤，其中98%为故意伤害。这一流行病学特征在我国平时医疗救治机构中少见，据文献[7]报道，在沿海发达地区的创伤流行病学研究均未见火器伤分类，但斗殴比例可高达20%～30%左右[8]。枪支在美国本土的合法性及恐怖袭击事件的增多和升级，使得美国发生因火器、爆炸所导致的大规模伤亡事件(massive casualty incident，MCI)几率远远高于我国。但这一特殊流行病学特征使得美国创伤外科医师能够在日常工作中面对各种因火器或简易爆炸装置致伤的伤病员，这类创伤是近年来各次以美军为主导战争中战伤的基本类型。平时创伤救治工作与战伤救治的任务交互重叠，成为美国创伤中心建设与战伤救治能力持续进步的根源。平时创伤研究的理论成果，将在战场这种特殊环境中得以充分验证，进而提高平时创伤救治水平。

目前，我国的创伤流行病学谱正逐步从农业社会以摔伤、跌伤所致骨折为主的创伤，转变为现代社会以交通事故所致躯干部创伤为主的多发伤。由于严格管控火药性武器，平时我国创伤救治多以自然灾害或低能量武器所致创伤救治为主，这与以高能量致伤的战伤救治相差甚远。并且对于潜在的战争冲突问题，很难发生于以我国压倒性优势为主导的战争形态，从流行病学角度来看，现代战争战伤救治可能会与我国日常创伤救治之间存在明显的界限。更为严重的是，自20世纪80年代的对越自卫反击战以后，我国几乎没有现代战争的经验。从战伤救治的意义上说，虽然现代战伤特点与救治是各阶段军医医学教育和培训的重点，但是“实践是检验真理的唯一真理”，无实践就无法暴露现有的缺点与不足，缺乏针对性的改进措施。整体创伤救治能力增强，才是战伤救治的根本保障。然而，由于我国平时创伤特点，地方医院创伤/急诊外科医务工作者面临类战伤的经验几乎空白。因此，我国创伤医学中心建设是否仍仅依赖于原有的120急救体系的问题还需深入研究；如何发挥军队医院在战伤救治培训方面的优势，建立平时创伤救治、自然灾害应急响应以及军事冲突全国紧急动员的全国创伤救治中心系统，亟需多层面、多学科的交叉研究与探讨。

2 创伤医学的学科化是我国建设创伤医学中心的基石

我国创伤救治最早可追溯到三国时期的华佗刮骨疗伤，现已发展成不同形式的创伤救治中心，然而，“创伤医学”并非我国医学体系中的正式学科[12]。20世纪80年代以来美国创伤救治水平显著提升，关键原因在于其创伤医学学科建设。美国创伤医学中心采用整合的创伤医学中心模式，救治流程包含从院前、院内、到康复的各个环节。该流程是创伤医学中心的根本任务，也是降低病死率的关键[13，14]。

目前，我国创伤医学中心建设面临的最大困境在于创伤医学并非一门专业学科，因此，对其内涵建设缺乏系统性、正规性。从救治模式看，绝大部分国内三甲医院仍是专科收治，即“头伤医头，脚伤医脚”。如一例多发伤病员可能由医院各个专科接力救治，尽管以伤情的严重程度决定首要接诊科室，但因现代医学专科越分越细，专科性变强的同时，救治的整体性、全面性变差，这不仅增加了救治成本，而且延误了患者的康复时间，因而远远落后于“高效率”的现代创伤救治。

由于创伤专业的缺乏，创伤救治建设多为自发性的，并且很大程度上取决于医院的内部环境，如医院领导层的大力支持等。作为一门交叉性强的边缘学科，创伤医学科的存在必然与其他外科间存在患者收治方面的矛盾。对此，美国通过院内设立一系列规定与政策明确相关矛盾的处理使问题得以解决。并且美国外科医师协会(the American College of Surgeons, ACS)设有创伤专业，各科之间有明确的职责与任务界定，为医院政策制定、专科人员分布与培训提供了明确依据。这些对创伤医学的持续发展起到了决定性的作用。因此，随着我国创伤流行病学特征逐步向现代创伤特征转移，创伤救治的任务与模式必须随之发展，以适应这种转变，从而促进社会的健康发展。而及时设立相应学科体系，才是维持创伤救治水平持续提升的根本途径。

3 地区间创伤救治能力差异显著是我国创伤医学中心建设必须重视的问题

创伤医学在美国并不是一个非常具有吸引力的专业。全美每年完成住院医师培训的外科医师一共1 000名左右[12]，但外科住院医师的培训并不如想象中顺利与平稳。一项针对外科住院医师的、回访率为77.6%的调查表明，非常严肃地考虑过退出培训计划的外科住院医师占58%，主要原因是夜班睡眠剥夺(50%)、未来生活模式不理想(47%)[13]。另外，外科医师吸引力的逐年下降，工作时间的限定、医院环境中各种要求的不断增加，以及患者对于住院医师期待值的变化，也是医学生不愿选择其作为未来职业的主要原因。并且随着2003年7月“住院医师80 h工作制”的实施，尽管大量回顾性研究表明这项制度对患者的预后没有负面影响，甚至还发现预后更佳，但对外科来讲，尤其是创伤外科，研究结果仍然存在争议[14]。由于工作方式不固定、长期7×24的工作方式、高比例的无医疗保险患者，以及更高的医疗风险，大部分外科住院医师认为创伤医学不具有吸引力(70.6%)。美国乡村地区执业的创伤医师缺口更大，全美25%的人口居住在乡村，但只有15%的外科医师在相应区域执业[15]，除了“在乡村接受过中学教育”、“喜欢乡村生活方式”、“有乡村成长经历”外，还有“执业范围更广”是影响在乡村执业决定的主要原因。因此，相比城市而言，美国乡村地区创伤救治能力更为薄弱。人才培养是维持学科良性发展的根本，人才缺乏的直接后果就是救治水平的下降，在此条件下，地区间的创伤救治能力差异将会愈加显著。

由于我国城镇化迅猛发展，越来越多的青壮年不愿意在农村生活工作，“留守儿童”与“留守老人”既是我国农村地区的主要居住人口，也是意外伤害发生的高危人群。据研究表明，农村留守儿童意外伤害发生率高达46.8%，比非留守儿童高13%。从社会学与行为学的角度，“留守儿童”存在家庭收入低、亲子分离、幼年期的分离等发生创伤的高危因素，导致我国农村、经济落后地区的意外伤害发生风险远远高于城镇与经济较发达地区，且这类地区创伤救治能力相对薄弱。因此，如何将创伤救治技术向基层医院普及，是提高我国创伤救治能力的关键，同时也是我国创伤救治面临的又一重大难题。

较之于发达国家，创伤外科在国内更具吸引力。有研究表明，55%的受访者希望从事与创伤救治相关的专业，尽管创伤救治意味着繁重的工作、密集的值班、紧张的生活模式，但由于创伤救治过程中对智力的挑战、现代技术的应用、报酬的增加，以及患者预后与之前救治效果的比较等因素，发展中国家的创伤医学专业更具吸引力[16]。有88%的美国创伤医师认为，创伤医学的学科必须重新定义，执业范围应包括更广泛的普通外科范围(83.0%)、有限的骨科领域(60.0%)，以及一部分与创伤相关的神经外科(59.0%)[17]，而增加执业范围对提升创伤医学执业兴趣起着关键作用。近年来，我国卫生部与科技部共同组织实施的“国家科技惠民计划工程”、“卫生部行业专项”、“国家科技支撑计划”等均设立了以“促进创伤救治先进理念与技术向基层单位普及”为目的的研究项目。通过这些项目的有效实施，有望从我国创伤救治人员培训的角度，提高创伤/外科急症的挑战性，强调参与救治过程的成就感，不但有利于充分调动低年资医师的工作动力，还能提高广大基层医疗工作者对创伤专业的认识，从而为建立符合我国国情的创伤医学中心发挥积极作用。

4 结 语

总的来说，相对于美国创伤医学“很少人愿意干”的现状，我国目前面临的最大问题是创伤医学尚未被列入国家正式的学科序列；对于学科建设的相关问题还缺乏深入研究；其他学科已经存在的问题也可能出现在新兴学科中。因此，在我国系统化设计创伤医学建设策略的同时，应充分考虑创伤医学学科的特殊性，“培育”创伤医学专业医师，吸引更多愿意从事并致力于创伤医学的青年医师，这将是创伤医学专业发展的基础。“皮之不存，毛将附焉”，建设创伤医学学科体系将是创伤医学整体发展最重要的一步。明确定义创伤医学的学科性质，确立任务范围，强调创伤医学执业范围以及突出必备能力，从住院医师培训入手，将有利于吸引更多创伤医学学科人才，促进创伤医学持续发展。

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(2014-12-26收稿 2015-01-20修回)

(责任编辑 罗发菊)

Building up the trauma system in China: Learning from the United States

ZHANGXiuzhu1,ZHANGLianyang2,andCHENHong3.

1.TheFourthLaboratoryofResearchInstituteofFieldSurgery, 2.TraumaCenter, 3.HospitalAdministrationOffice,ChongqingMunicipalDapingHospitalAffiliatedtoThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

CHENHong,E-mail:dpzhangly@163.com

Trauma system of the United States has been regarded as one of the most developed model. The history, experiences as well as the current barriers of trauma care system are illustrated in this article. And then from angle of the epidemiological features, it explores the reasons why our country could not directly “buy” the model of the US. From the perspective of disciplinary development, it also prompted that being not a formally recruited discipline has impeded the reinforcement of the trauma care capacity in China. From the view of talent training, combined with the main problems existing in trauma physician training, the suggestions were put forward for the future planning of building trauma system in China.

trauma medicine; trauma care model; epidemiological characteristic; physician training

R641

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.002

赵中辛，博士，主任医师，E-mail: zhongxinzhao1999@163.com

1.200120 上海，同济大学附属东方医院灾难医学教研室；2.10117,德国柏林大学附属夏洛特医院麻醉与重症监护医学科