茅群霞综述 吴尚纯审校

国家卫生计生委科学技术研究所（北京，100081）

根据世界卫生组织（WHO）定义，青少年指年龄10～19岁的人群。青少年处于生长发育的关键时期，生理、心理快速变化，尤其在性与生殖健康方面，由于他们中多数人常不了解相关知识，不能正确面对和及时解决遇到的性与生殖健康问题［1］，从而导致一些有损其生殖健康的不良事件发生。国际社会十分关注青少年生殖健康，1994年召开的第五届国际人口与发展大会（ICPD）上提出了包括青少年在内的全球生殖健康教育与服务的迫切性，并强调了要有效地关注青少年的性与生殖健康需求［2］。1999年WHO生殖健康与研究部将青少年的性和生殖健康状况及其产生的影响定为两个优先研究领域之一［1］。在联合国千年发展目标中提到的“至2015年实现人人享有生殖健康服务”［3］也包括了对青少年的生殖健康相关服务。自20世纪70年代以来，发展中国家青少年的性与生殖健康问题尤为突出，主要表现为过早妊娠、不安全人工流产、孕产妇及婴幼儿死亡、性传播疾病、性暴力等［1］。目前，我国已建成了覆盖城乡的、较全面的、面向已婚育龄人群的生殖健康和计划生育多级技术服务网络，但对青少年性与生殖健康的相关服务仍不足，与国际社会存在差距［3］。由于受到西方文化的影响，我国青少年对性的态度越来越开放，同时，由于婚前期的延长、对生殖健康相关知识的认知缺乏以及获得避孕药具机会低等原因，使得他们面临的婚前不安全性行为、非意愿妊娠、人工流产及性传播疾病等的风险大大增加［4］。仅就人工流产而言，既往研究显示，目前我国＜25岁人工流产妇女占人工流产总数的47.5%［5］。而大量的农村青少年由于获取相关知识等的机会相对更少，所面临的相关风险可能更大，因此，更值得关注。总体而言，尽管青少年生殖健康问题已经得到了许多专家的关注［6－9］，但针对农村青少年的相关研究较少［10－19］。本文拟对既往关于我国农村青少年生殖健康现状的相关研究进行深入系统总结，并为同类研究提供科学依据。

1 农村青少年生殖健康现状

1.1 农村青少年生殖健康知识知晓情况

农村青少年生殖健康知识总体水平较低，而且各个研究间的结果存在一定的差异。据李燕琴等［10］在陕西省西乡县部分农村女中学生中开展的研究显示，接受调查的女中学生对生殖健康的相关认知较差，其中79.1%甚至对初潮感到害羞，更有近27%误以为生病导致。崔念等［12］对成都市部分农村地区的青年进行调查，结果发现当地农村青年对于青春期发育特征及性病传播等问题的认知相对较好（满分100分，平均得分＞60分）。同时，该研究还指出，关于性与生殖健康知识，男性较女性得分高，在校生比校外青年得分高。赵更力等［20］对浙江、山西和青海等省的4所县镇中学2 944名15～19岁在校中学生的生殖健康调查结果显示，调查对象的平均得分仅4.46分（总分10分），同时还存在性别和地区差异，其中男生平均得分比女生高，青海省学生得分与其它两省相比相对较低［13］。而王洋等［16］对重庆市部分地区农村中学生的生殖健康调查结果则相反，总体而言，女生对生殖健康知识的知晓情况优于男生，但对于男性生殖保健知识知晓率则男性优于女性。此外，该调查还显示，不论男女，年龄与其对生殖健康知识的知晓率呈正相关。而将所调查中学生分为是否留守进行比较发现，留守中学生对生殖健康相关知识的知晓率低于非留守中学生［21］。宗占红等［17］专门针对盐城市的留守中学生青春期健康状况调查结果也显示，留守中学生对生殖健康了解程度普遍不高。

对于避孕节育知识，崔念等［12］的调查发现，成都市接受调查的农村青少年避孕相关知识较少，对于避孕方法使用知晓的得分仅30多分，而对于适合未婚年轻人使用的避孕方法知晓得分仅25分。而程艳等［22］在河南省上蔡县2所中学的干预研究发现，在未干预情况下，受调查中学生对安全套的知晓率约48%，而了解安全套具有预防性病／艾滋病作用的人数约占调查人数的30%。

不同的调查显示农村青少年获得生殖健康相关知识的主要途径并不一致。陕西省西乡县受调查女中学生的性与生殖健康知识主要来自医学书籍和杂志（74.6%）［10］。在另一项研究中显示，受调查学生获得青春期生理变化知识的主要途径为学校课程和报刊杂志［23］；获得避孕节育知识的主要途径为电视、杂志、书刊及朋友；获得性病／艾滋病防治知识的途径为报刊杂志和电视／录像等［13］。

农村青少年期望获得生殖健康相关知识和期望获得的途径存在多样性。如何处理与异性朋友的关系、青春期生理心理变化、预防性病／艾滋病传播的措施、性问题、月经问题及避孕方法等都是该群体关注的问题，但对如何处理与异性朋友关系和青春期生理、心理变化的关注度相对更高［20］。对性与生殖健康相关知识的来源，不同调查得到的结果并不一致。在赵更力等［20］的调查中，调查对象最认同的途径为学校教育，其次是医院教育。而在李燕琴等［10］的调查中，近72%的受调查女中学生表示需要性与生殖健康知识，且认为这些信息最好的来源是书本和杂志。

1.2 农村青少年对性相关知识的态度

从各个调查看农村青少年对婚前性行为的态度具有一定的差异，但多数表示反对。陕西省西乡县受调查女中学生中46%认为性生活仅出现在已婚人群中［10］。在崔念等［12］的调查中，有45%的年轻人不赞成婚前性行为，同时女性反对的比例较男性高（57.8%／37.4%）；在校生反对比例比校外青年高（48.6%／43.7%）。在赵更力等［20］的调查中发现，76%的中学生不同意发生婚前性行为，16%则表示无所谓。在冯宁等［24］对山西、甘肃、青海和广西等地农村青少年生殖健康观念和行为调查发现，约50%青少年对婚前性行为表示反对，而对此表示同意的人数＜25%。该调查还发现女性比男性青少年对婚前性行为的开放程度低，在校生比校外青年、低年龄组比高龄组开放程度低。

农村青少年对手淫的正确认知度低。陕西省西乡县受调查女中学生中＞90%的人认为手淫对身体健康有影响，甚至有＞1／3的人认为这是一种疾病［10］。而在赵更力等［20］的调查中，2919名对是否发生过手淫作了应答的调查对象中，近18%的人承认发生过手淫，其中40%认为手淫会影响健康，46%不知道手淫是否会影响健康。在该调查中，男生手淫发生率比女生高［23］。程艳等［14］在河南省上蔡县的调查中发现，在有过手淫／自慰史的受调查中学生中，约73%感到羞耻和焦虑。宗占红等［17］的调查发现，237名应答的中学生中有9.7%表示有过手淫，同时有＞39%不知道什么是手淫，70%不知道手淫是否对身体有害。

此外，男女性青少年对性与生殖健康相关问题的关注存在差异。巫琦等［15］在河北、吉林和重庆等部分地区对农村青少年调查的结果发现，对生殖系统发育的关注存在性别差异，同时在校生和校外青年之间也存在差异。而对于性行为的关注，男女之间也存在差异，男生更关注性行为的发生、与性伴侣协商的技能、性病／艾滋病的防治知识、避孕、手淫等，而女生更关注妊娠发生的原理、早孕识别及人工流产相关问题。该研究还发现，校外青年比在校生更关注性行为，且校外青年更关注性行为产生的后果，而在校生更关注性行为的发生。此外，对性行为的关注与年龄呈正相关。在冯宁等［24］调查中发现，男女青少年对于“男孩、女孩之间可以接吻、拥抱和相互触摸”的观念存在差异，男性比女性更易于接受该行为。

1.3 农村青少年性相关行为

崔念等［12］报道，在接受其随访调查的1643名对象中，约22%已恋爱，其中41%承认已经有性行为，73%的人使用了避孕措施。赵更力等［20］调查发现，2944名农村中学生中有135名（4.6%）发生过性行为，其中男生性行为发生率（6%）高于女生。该人群中发生性行为情况还存在地区差异，其中青海受调查的中学生发生性行为的比例最高［13］。在124人对“首次性行为是否强迫”作了应答的学生中，女生被强迫比例为52.6%，男生为12.8%，且发生强迫性行为的对象绝大多数为熟人，包括男女朋友、同学、亲戚等。同时，该调查还发现有性行为史的135名学生避孕方法使用率低，仅39名曾使用过避孕方法［20］。在河南省上蔡县接受调查的1174名中学生中，发生过性行为的比例为5.65%［14］。冯宁等［24］的调查发现，有72.1%～97.4%的农村青少年表示未与异性发生过性行为，同时，该调查中校外16～19岁青少年约1／4有过婚前性行为。此外，该调查还发现，青少年利用青春期保健门诊的比例很低，绝大多数从未咨询过，未很好利用该项服务，但该调查未指出具体原因。在盐城市受调查的留守中学生中，遇到性及其相关行为问题的男生多于女生［17］。

1.4 家庭、学校和社会对农村青少年生殖健康的影响

童琦等［11］对重庆市北碚区的部分农村未婚青年父母进行访谈结果显示，一方面父母对于年轻人婚前性行为有所担忧，但相较于其他社会问题的忧虑，弱化了他们对子女婚前性行为的管教。同时，他们也承认对子女进行性与生殖健康教育存在困难，希望借助学校和社会机构。程艳等［14］的调查分析也发现，父母对于婚前性行为的态度以及校内同龄人恋爱的比例高低与中学生亲密行为发生情况呈正相关。王洋等［16］的调查结果显示，父母的婚姻状况、学校是否开展专门的卫生知识教育及住校情况等均与农村留守中学生生殖健康知晓率有关。有报道指出，就农村留守儿童而言，家庭、学校和社会对于其建立良好的性健康观念都具有重要的作用，应该从不同的角度加强对该人群的相关教育［25］。

1.5 干预形式和效果

既往研究中采用的干预方式多为通过学校或项目组织调查对象进行健康教育［10，12，14，22］。此外，实施同伴教育也是一种有效的干预方式［26］。从干预效果来看，研究结果均表明，干预对于提高农村青少年生殖健康知识和意识有显著效果。同时，有研究也指出，尽管近期看尚未显示相关干预对青少年性相关行为的发生等有影响，但长期影响仍有待观察［14］。

2 对策和建议

2.1 家庭、学校和专业技术服务部门多位结合的健康教育

在技术服务部门的专业知识指导下，在全社会广泛开展性与生殖健康相关教育，并将其纳入到学校的教育中。既往多个研究证明，青少年家长性与生殖健康知识的了解程度影响青少年的相关认知，同时这部分家长对相关知识的需求也较高［27－30］。因此，建议在提高青少年性与生殖健康知识知晓率的同时，也加强对其家人的相关教育。

2.2 加强青少年相关的技术服务

青少年常为性与生殖健康问题感到尴尬和羞耻，导致有咨询和服务需求的青年人因这类障碍不去求医问药［8］。因此，有必要进一步加强“亲青型”性与生殖健康技术服务建设，建立相关服务门诊、热线电话及专门的网络服务平台等，在充分考虑青少年相关隐私的前提下，提供相关咨询和医疗服务，提高服务的可及性，并通过多种方式充分激发其对服务的有效利用，以帮助其树立正确的性与生殖健康观念。

2.3 建立多部门合作的医疗、法律援助综合绿色通道

青少年性与生殖健康问题涉及多方面，应构建多部门合作机制，联合卫生、民政、妇联及相关司法机关等机构，在明确职责的前提下，为青少年，尤其是受到性侵害的青少年提供必要的医疗和法律保护，尽可能降低其受伤害的程度。

3 总结

青少年的生殖健康水平关乎下一代的健康。而受传统文化的影响，农村地区不论是学校教育还是家庭和社区对于性与生殖健康相关的教育相对不足，使得农村青少年生殖健康知识匮乏，不能树立正确的性与生殖健康观念。且从现有研究来看，所涉及的人群均为中学生，缺乏对低龄人群性与生殖健康相关情况的掌握。尤其是目前农村大量的留守儿童，由于父母不能给予及时和充分的关注，其生殖健康知识更为缺乏，更易受到各种生殖健康损害。为更有效地增强该人群的性与生殖健康知识和自我保护意识，提高其远期生殖健康水平，应广泛开展基于该人群不同年龄段特征的系统研究，并提出和实施科学可行的综合性干预策略和措施。

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